李穎

【摘要】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，目前患病人數(shù)多，病死率高，臨床中屬于一種常見病、多發(fā)病。由于其病情緩慢進(jìn)行性發(fā)展，所以嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。COPD患者在急性發(fā)作期過后，臨床癥狀雖有所緩解，但其肺功能仍在繼續(xù)惡化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各種有害因素的影響，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，而逐漸產(chǎn)生各種心肺并發(fā)癥，對于臨床病情的改善無疑是一種挑戰(zhàn)。然而COPD呼吸衰竭患者應(yīng)用NIPPV，可解決許多常見的護(hù)理問題 。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺??；臨床護(hù)理心得

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0413-02

慢性阻塞性肺部疾病是由于慢性支氣管炎、肺氣腫反復(fù)發(fā)作，造成氣體排出受阻，呈進(jìn)行性加重的一組肺部疾病。其臨床特點為慢性反復(fù)咳嗽、咳痰喘息，呼吸困難逐漸加重，嚴(yán)重的痰液阻塞，?？晌＜吧?。近年來面鼻罩無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）在慢性阻塞性肺（COPD）呼吸衰竭患者中應(yīng)用越來越普遍 [1]，它不僅減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，提高有創(chuàng)通氣撤機(jī)成功率及安全性，減少有創(chuàng)通氣的時間和并發(fā)癥，而且減少患者住院的費用和時間，但無創(chuàng)通氣的效果與護(hù)理水平和通氣技術(shù)有直接的關(guān)系 [2]，現(xiàn)將我科18例COPD呼吸衰竭患者應(yīng)用NIPPV過程中的常見問題和護(hù)理報道如下。

1.臨床資料 本組18例中男性10例，女性8例，平均年齡74歲，全部為COPD合并呼吸衰竭患者，動脈血氣分析指標(biāo)，二氧化碳分壓（13.3±10.3）mmHg，氧分壓（52.1±15.6）mmHg，設(shè)置參數(shù)模式S/T，呼吸頻率10～18次/rain。吸氣壓力水平（IPAP）10～25cmH20，吸氣時間0.8～2.0 s，吸氣壓力水平（EP-AP）3～5 cmH20，潮氣量7～15 mL/kg，氧濃度35%～50%。經(jīng)治療有l(wèi)5例患者好轉(zhuǎn)出院，2例因病情惡化，氣道分泌物增多，排痰困難行氣管切開有創(chuàng)通氣，1例因病情惡化放棄治療自動出院。

2.護(hù)理要點

2.1上機(jī)前護(hù)理 （1）做好無創(chuàng)通氣的心理護(hù)理，用前向患者和家屬解釋NIPPV目的及注意事項，以減輕患者恐懼心理。準(zhǔn)確且全面了解患者的心理狀況，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心做好解釋工作，幫助患者減輕術(shù)前焦慮。同時讓患者能積極配合，告之患者有規(guī)律放松，注意吸痰和漏氣時出現(xiàn)的不良反映，及時通知醫(yī)務(wù)人員，給予處理。（2）保證有效通氣量，選擇大小合適面鼻罩，根據(jù)患者身高體重，一般中號可適用于絕大多數(shù)患者，頭帶系帽，松緊度要適中，面鼻罩與皮膚之間要緊合，防止下滑漏氣，可在枕部墊一塊小方巾再用松緊帶固定達(dá)到不漏氣為宜。鼻梁受壓處可襯墊棉球或小紗布。（3）選擇合適的吸氣壓和呼氣壓，一般開始吸氣壓6-7 cmH20，呼氣壓3 cmH20，再根據(jù)患者情況逐漸增加。

2.2上機(jī)后護(hù)理 （1）嚴(yán)密觀察病情變化，首先觀察患者人機(jī)協(xié)調(diào)情況，大部分患者上機(jī)后出現(xiàn)煩躁，悶喘反感加重，主要是緊張恐懼，人機(jī)協(xié)調(diào)不好所致，多經(jīng)解釋安慰消除緊張后1-3 h悶喘好轉(zhuǎn)，保持床邊多參數(shù)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，血氧飽和度，觀察神志、意識、瞳孔，每小時記錄，3-4 h聽診肺部呼吸音。經(jīng)常巡視觀察機(jī)器運轉(zhuǎn)情況，檢查有無漏氣，有無胃腸脹氣等并發(fā)癥發(fā)生。每日復(fù)查血氣分析，判斷治療效果，如有異常及時報告醫(yī)生。（2）觀察臨床癥狀，如鼻罩密合良好，支持壓力得當(dāng)，上機(jī)后患者很快感到舒服，悶喘減輕，安靜入睡。觀察鼻罩與皮膚接觸部位是否紅腫、糜爛，及時調(diào)整鼻罩系帶松緊度。（3）無創(chuàng)通氣有效的排痰指導(dǎo)，也是提高療效的重要環(huán)節(jié)，保持呼吸道通暢，通氣時采用加溫濕化器，調(diào)節(jié)溫度在32-35度。保持患者體位舒適，間隔3～6 h可暫停通氣15-30 min，期間協(xié)助患者多飲水，指導(dǎo)有效咳嗽，給予翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，有效保證呼吸道的通暢。

2.3撤機(jī)后健康教育 一般無創(chuàng)通氣3-10 d后，病情好轉(zhuǎn)，可逐漸撤機(jī)，患者進(jìn)入緩解期教育，向患者講解COPD發(fā)病原因，誘發(fā)加重因素等，對有條件的患者，鼓勵購機(jī)回家進(jìn)行康復(fù)治療，長期家庭氧療，加強(qiáng)自我氧療知識，定期于就診醫(yī)院復(fù)查，密切關(guān)注病情改變。

2.4脫機(jī)護(hù)理 （1）脫機(jī)指征：自主呼吸平穩(wěn)，神志清楚，紫紺消退，氧飽和度>90%，動脈氧分壓>60 mmHg，二氧化碳分壓<50 mmHg。將呼吸機(jī)氧濃度逐漸下調(diào)運行過度直至脫機(jī)，但呼吸機(jī)置于床邊處于備用狀態(tài)。（2）脫機(jī)后予雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧，可適當(dāng)提高吸氧濃度。20～48 h后待患者的生命體征穩(wěn)定，自主呼吸良好，氧飽和度穩(wěn)于90%以上，面色無紫紺，并能自行咳痰，方可撤去呼吸機(jī)。

3常見問題原因及處理

3.1初期上機(jī)不適應(yīng) 為了使患者逐步適應(yīng)，初始壓力設(shè)置要小，一般吸氣壓從6～7 emil：開始，呼氣壓從3 cmH20開始，每隔10 rain左右調(diào)整2 emil：直至調(diào)到需要的水平。上機(jī)后出現(xiàn)人機(jī)呼吸頻率不同步，往往患者出現(xiàn)呼吸頻率過快，可先用簡易呼吸氣囊人工輔助呼吸，待呼吸頻率減慢后再連接呼吸機(jī)，同時還要教會患者如何保持與呼吸機(jī)同步，必要時示范。面（鼻）罩配帶不合適，應(yīng)多準(zhǔn)備大小型號不同的面（鼻）罩，以便適用于每個患者?；颊叽嬖诰o張、焦慮心理，應(yīng)與家屬做好患者思想工作，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2誤吸 在NIPPV治療時，應(yīng)避免飽餐后使用，口咽部分分泌物，返流的胃內(nèi)容物或嘔吐物誤吸可造成吸人性肺炎和窒息。適當(dāng)?shù)念^高位或半臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動力的藥物，而利于減少誤吸的危險性。鼓勵患者排痰，咳嗽排痰能力較差的患者由于痰阻塞而影響NIPPV的療效也不利于感染的控制，在NIPPV的治療期間應(yīng)鼓勵患者間歇主動咳嗽排痰，心情平靜時經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰以消除口咽部分和刺激咳嗽。

3.3胃腸脹氣 由于張口呼吸大量氣體進(jìn)入消化道，指導(dǎo)患者呼吸機(jī)送氣時應(yīng)用鼻吸閉口呼氣，發(fā)生了胃腸脹氣，可給予腹部按摩，必要時行肛管排氣。

3.4面部皮膚受損 因面罩過緊，持續(xù)使用時間過長，夏天出汗多加之受壓皮膚抵抗力下降而出現(xiàn)皮膚受損。護(hù)理對策：面罩松緊適度（允許兩指通過即使有少量的漏氣對治療影響不大，必要時可給予鼻塞墊或墊上棉球，一次使用的時間不要太長，夏天使用時面部皮膚保持干燥，一旦發(fā)生皮損可用一些消炎軟膏外搽，如繼續(xù)使用面罩可外用創(chuàng)可貼。

3.5缺氧報警 呼吸機(jī)輔助通氣時漏氣量大，原因是患者不配合或煩躁不安，而出現(xiàn)漏氣量增大，使用中發(fā)現(xiàn)最快時大約2 h用完一瓶氧氣（指沒有中心供氧裝置）。所以治療中護(hù)士要加強(qiáng)巡視病房掌握患者動態(tài)及時補(bǔ)充氧氣，以免發(fā)生不良后果。

3.6交叉感染 定期更換消毒呼吸機(jī)管路，用2%戊二醛浸泡3-10 h，也可用環(huán)氧乙烷氣體消毒及高壓滅菌消毒，清洗，過濾1次/周。

4體會

慢性阻塞性肺部疾病急性發(fā)作常伴咳嗽、多痰及痰液阻塞氣道、嚴(yán)重呼吸困難等癥狀，同時因低氧血癥、高碳酸血癥和酸堿失衡而危及患者生命嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，規(guī)范調(diào)節(jié)參數(shù)，密切觀察患者缺氧癥狀是否改善 [3-4]，檢測血氣分析，使用床邊多功能監(jiān)護(hù)，如仍無效盡早行氣管插管或氣管切開進(jìn)行通氣。通過本組18例的護(hù)理體會，護(hù)士必須具有扎實的基礎(chǔ)知識和操作能力，掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)的參數(shù)及調(diào)節(jié)，不斷提高無創(chuàng)通氣的護(hù)理技術(shù)，可解決許多常見的護(hù)理問題 。此類患者患者因肺功能較差，免疫力低下，圍術(shù)期風(fēng)險明顯增加而失去手術(shù)的機(jī)會。為提高患者的生活質(zhì)量，創(chuàng)造手術(shù)治療條件，圍手術(shù)期對其進(jìn)行全面的治療和護(hù)理尤為重要。

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