張凡英　王曉霞　蘇瑩

【摘要】總結(jié)了8例腹腔鏡下肛門成形術(shù)患兒的圍手術(shù)期護(hù)理〔包括：術(shù)前認(rèn)真進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，包括清腸及造瘺口遠(yuǎn)端腸道的灌洗；術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理；嚴(yán)密觀察體溫及腹膜炎體征；妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢；做好肛周皮膚護(hù)理，促進(jìn)人造肛門傷口愈合；做好出院擴(kuò)肛指導(dǎo)，防止肛門狹窄發(fā)生；本組經(jīng)過積極治療和良好的護(hù)理，住院10-14d，肛門成形手術(shù)成功并順利出院。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；肛門閉鎖；嬰兒（1-23月）；圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0401-01

直腸和肛管的先天性畸形是較常見的胃腸道先天性疾病，是指直腸或肛管不同程度的狹窄或閉鎖，有時伴有某種形式的直腸瘺，發(fā)生率1/5000～1/1500，此類畸形如不及時處理，可引起不同程度的腸梗阻，甚至導(dǎo)致死亡。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助下肛門成形術(shù)為中高位肛門直腸畸形的治療提供了新的途徑。2013年11月至2014年10月我院普外科收治8例中高位直腸肛門閉鎖患兒，對其行腹腔鏡下肛門成形術(shù)，通過積極治療和良好的護(hù)理，術(shù)后順利出院?，F(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

1.l一般資料

本組男6例，女2例；年齡3 ～6個月；8例患兒出生后肛凹處未見肛門開口，無胎便排出，8h后X線倒立位片提示中高位直腸肛門閉鎖，其中4例為高位2例合并泌尿道畸形2例合并室間隔缺損；4例為中位，2例患兒合并直腸前庭瘺?；純河捎诓荒苷Ｅ疟悖錾蟾姑洕u加重，繼而出現(xiàn)胃納減退、嘔吐，黃疽出現(xiàn)早且程度重。直腸前庭瘺等畸形的患兒生后不久可見瘺管排便，根據(jù)瘺管直徑天小、排便量不等，局部會陰部皮膚紅腫。

本組患兒確診后即行一期保護(hù)性結(jié)腸造口術(shù)[1]，經(jīng)3～6個月喂養(yǎng)護(hù)理，7例患兒營養(yǎng)狀況良好，生長發(fā)育正常；1例患兒體重偏低，8例患兒造口外露腸管血循環(huán)好，造口皮膚完整。本次入院行腹腔鏡下肛門成形術(shù)完成肛門成形，以使日后能正常排便。

1.2手術(shù)方法及效果

本組采取的手術(shù)方式[3]：患兒麻醉成功后，取平臥位，已留置導(dǎo)尿。先于造口處入路切開造口處周圍組織去除水腫組織，閉合器閉合造口的結(jié)腸壁并包埋縫合，還納入腹腔，縫合切口，建立氣腹，探查發(fā)現(xiàn)直腸末端位置，切斷直腸瘺管，遠(yuǎn)端用兒童可吸收夾夾閉或可吸收線縫合瘺口。觀察結(jié)腸直腸有無擴(kuò)張，如擴(kuò)張明顯，則切斷擴(kuò)張段腸管，以避免日后并發(fā)巨結(jié)腸。墊高臀部，電刺激確定收縮中心，切開收縮中心皮膚約1 ～2cm ，沿正中向盆腔分離括約肌，并反復(fù)刺激收縮中心，內(nèi)鏡觀察下，從盆底穿出，用卵園鉗撐開骸前隧道，將直腸由此脫出肛門，切除盲端約5cm，并與肛周皮膚縫合成型（4-0可吸收線）。觀察直腸無扭轉(zhuǎn)，腹腔無出血，沖洗后，盆腔置引流管，撤鏡關(guān)腹。

患兒術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管拔除后轉(zhuǎn)入普通外科病房。根據(jù)醫(yī)囑予以禁食補(bǔ)液、抗生素抗感染，留置導(dǎo)尿，留置肛管及局部肛門皮膚護(hù)理等治療護(hù)理。常見并發(fā)癥有肛門狹窄、肛門失禁、腹腔感染、肛門回縮等。本組患兒術(shù)后無并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染，無肛門回縮，呼吸道感染1例，經(jīng)積極采取措施均治愈出院。

2.護(hù)理

2.1術(shù)前腸道準(zhǔn)各

術(shù)前腸道準(zhǔn)備，尤其是造瘺口遠(yuǎn)端腸管的灌洗，是避免術(shù)后腹腔感染的關(guān)鍵。本組患兒均在術(shù)前3d進(jìn)行清潔灌腸，尤其注意造瘺口遠(yuǎn)端腸道的清潔灌腸，徹底清潔腸道內(nèi)糞石，以保證手術(shù)野不被污染及日后腹腔嚴(yán)重感染。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定

行腹腔鏡輔助手術(shù)患兒需建立氣腹，而氣腹可能造成碳酸血癥，影響呼吸和循環(huán)功能等，并發(fā)肺炎、肺不張。

本組2例合并先天性心臟病患兒，術(shù)后控制輸液總量100mI/ （ kg.d），速度<10ml/ （ kg .h），避免加重心臟負(fù)擔(dān)，同時密切監(jiān)測心率、血壓、尿量及四肢末梢循環(huán)等情況，住院期間患兒循環(huán)功能穩(wěn)定。

2.2.2嚴(yán)密觀察體溫及腹膜炎體征，及早發(fā)現(xiàn)腹腔感染征象

術(shù)后腹腔感染是手術(shù)早期比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度直接關(guān)系著肛門成形術(shù)的效果[2]。本組術(shù)后未出現(xiàn)高熱，體溫持續(xù)在39℃以上，腹膜炎體征病例。

2.2.3妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢

本組患兒8例患兒導(dǎo)尿管插入順利。術(shù)后患兒四肢予以約束，以防牽拉引流管等行為，保持尿管妥善固定。同時在尿管離尿道口1cm處作一標(biāo)記[4]，以便識別尿管有無脫出。每班評估尿量，并觀察尿色變化，有無出血等情況。

2.2.4做好肛門皮膚護(hù)理，促進(jìn)人造肛門傷口愈合

肛門括約肌功能弱或缺失，腸道引流物時有流出，可引起局部傷口感染，影響直腸盲端與肛周皮膚的固定。本組患兒暴露人造肛門術(shù)區(qū)，留置肛管7d，認(rèn)真做好肛門傷口皮膚消毒，不定時使用生理鹽水和聚維酮碘稀釋液擦拭，并及時更換無菌中單，用電吹風(fēng)吹拂，以保持肛門處干燥，促進(jìn)人造肛門傷口愈合。

2.2.5做好出院擴(kuò)肛指導(dǎo)，防止肛門狹窄

手術(shù)后切口癱痕攣縮，可導(dǎo)致不同程度的肛門狹窄，肛門狹窄引起排便不暢通常在術(shù)后1個月出現(xiàn)。因此出院時做好擴(kuò)肛健康宣教，指導(dǎo)家長定期以擴(kuò)肛器插入患兒肛門擴(kuò)肛。擴(kuò)肛器直徑選擇由小到大，外涂石蠟油，操作時動作要輕，防止用力過猛引起出血；插入深度約10～15cm，以超過腸道手術(shù)切口處為宜；每次10～15min；術(shù)后10～12d開始擴(kuò)肛，術(shù)后1～2個月每天擴(kuò)肛1次，3～4個月內(nèi)每2日1次，5個月之后每周擴(kuò)肛1～2次，堅持1年左右。同時交代家長定期帶患兒到門診隨訪，以了解術(shù)后有無肛門狹窄并發(fā)癥

3小結(jié)

直腸和肛管的先天性畸形如不及時處理，可引起不同程度的腸梗阻，甚至導(dǎo)致死亡。通過對8例腹腔鏡下肛門成形術(shù)患兒的護(hù)理，我們體會到，術(shù)前認(rèn)真腸道準(zhǔn)備，尤其是造瘺口遠(yuǎn)端腸道的灌洗是術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵；術(shù)后保持引流管有效引流是預(yù)防和處理術(shù)后腹腔感染的關(guān)鍵；同時做好術(shù)后呼吸道管理，認(rèn)真做好肛門皮膚護(hù)理，做好出院擴(kuò)肛指導(dǎo)，防止肛門狹窄發(fā)生是手術(shù)成功的保障。

參考文獻(xiàn)

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[2]李龍，付京波，余奇志，等.腹腔鏡在高位肛門閉鎖成形術(shù)中應(yīng)用價值的探討[J].中華小兒外科雜志，2004，25（5）：420-421.

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[4]鄭樹森.外科學(xué)[M].2版.北京：高等教育出版社，2011：495-496.