李小蓉

【摘要】 PICC是指經(jīng)外周靜脈置入上腔靜脈的的中心靜脈導(dǎo)管，它用于中、長期靜脈治療和靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物，最長可留置一年。主要的優(yōu)點是： 可以長時間留置在體內(nèi)，提供長時間靜脈給藥的管道；減少藥物對外周靜脈的刺激它為長期輸注刺激性藥物的患者提供了一條無痛性的輸液通道；避免重復(fù)穿刺靜脈給患者帶來疼痛。由于操作風(fēng)險小、并發(fā)癥少等原因主要用于我科的惡性腫瘤患者的化療。外周置入中心靜脈導(dǎo)管，早已在全國各地相繼開展，，但由于個體差異，置管時會遇到各種各樣的問題，本文就一例picc置管患者血管畸形的護理體會與大家分享。

【關(guān)鍵詞】picc 血管畸形 護理

【中圖分類號】R473.73 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0321-01

1. 病例簡介

患者男性，73歲，于2014年9月確診為左腿腘窩大B彌漫性淋巴瘤，收住我科較長時間輸注化療藥物治療?；颊哂懈哐獕翰∈?0余年，入院時血壓為132/87mmHong.兩年前有輕微腦梗史，一年前有雙肺動脈栓塞史具體病情均不詳。 由于化療藥物刺激性大，持續(xù)的療程較長，經(jīng)與家屬溝通取得同意后，簽訂有創(chuàng)操作知情同意書，為患者置入美國產(chǎn)的三項瓣膜picc.

2. 置管過程及護理

2.1.，選擇右前臂肘上6cm貴要靜脈置入規(guī)格為4F巴德picc。測量置入的深度為49cm，臂圍為28cm。在常規(guī)無菌條件下，建立無菌區(qū)。消毒皮膚，為患者采用的是盲穿塞丁格技術(shù)置入美國巴德公司生產(chǎn)的三項瓣膜式picc導(dǎo)管，導(dǎo)管順利到達預(yù)定的長度。患者主訴無不適，取出導(dǎo)絲時，picc管內(nèi)血液的壓力較大，血液自行從picc導(dǎo)管末端返流，插上帶針的護套，推入生理鹽水10ml，推注生理鹽水時阻力較小，較容易推入。為保險起見將導(dǎo)管用透明貼膜覆蓋粘貼，帶患者拍胸片，觀察導(dǎo)管的位置。放射結(jié)果回報導(dǎo)管置入了腋下靜脈。在處置室內(nèi)打開貼膜將導(dǎo)絲用碘伏消毒后緩慢送入導(dǎo)管內(nèi)，將導(dǎo)管拔出約體內(nèi)留15cm時，將胳膊外展90度，再次緩慢送入導(dǎo)管至預(yù)定的長度。再次拍胸片仍顯示置入腋下靜脈。將無菌用品推到放射科，在X光直視下送導(dǎo)管。先從導(dǎo)管中打入造影劑約6ml顯示血管畸形，腋下靜脈明顯較鎖骨下靜脈粗致導(dǎo)管置入腋下靜脈導(dǎo)致置管失敗。在放射醫(yī)生的指導(dǎo)下，將右側(cè)胳膊內(nèi)收至約60度角，放射直視下，邊推生理鹽水邊緩慢送入導(dǎo)管，因為可以看到導(dǎo)管的顯影，能及時調(diào)整導(dǎo)管位置，順利將導(dǎo)管送入預(yù)定的部位。

2.2置管后的護理

2.2.1常規(guī)導(dǎo)管護理。第一個24小時必須換藥。以后傷口愈合良好，無感染、滲血時，每7日更換敷料一次。如傷口敷料松開、潮濕時，隨時更換。如穿刺部位有紅腫、皮疹、滲出、過敏等異常情況，可縮短更換敷料時間，并要連續(xù)觀察局部變化情況。每次更換敷料時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，貼膜要自下向上撕取，并注意固定導(dǎo)管，防止脫管。更換后記錄日期。指導(dǎo)患者洗澡時要用干凈的小毛巾先將穿刺部位包一圈，外面再用保鮮膜包裹毛巾，洗澡后要更換敷料。

在使用PICC輸液前應(yīng)用碘伏棉簽擦拭正壓接頭30秒鐘，靜脈治療前后要用不小于10ml的注射器抽取生理鹽水沖洗管腔。在輸血制品、營養(yǎng)液等高濃度液體后，用20ml生理鹽水進行脈沖式?jīng)_管。如輸液速度較慢或時間較長時，應(yīng)在使用中用生理鹽水沖管，以防止堵管。

2.2.2因為患者有高血壓、腦梗、肺栓塞病史，遵醫(yī)囑皮下注射抗凝藥物克賽4000單位，每日兩次連續(xù)4天皮下注射。

2.2.3置管后每日同一時間為患者測量一次臂圍連續(xù)七天，因為該患者年齡較大，同時穿管時多次反復(fù)送管，以便及時發(fā)現(xiàn)血栓或機械性靜脈炎的發(fā)生。

3.結(jié)果

該患者在我科間斷化療2余月，picc導(dǎo)管正常使用，無血栓、機械性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.討論

3.1盲穿picc導(dǎo)管后，一定要拍胸片看導(dǎo)管的位置，以防血管畸形或?qū)Ч艿拈L度不適。萬一發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管未到預(yù)期的位置，禁止盲送導(dǎo)絲，以防導(dǎo)絲從管的側(cè)孔穿出導(dǎo)管外，損傷血管壁或組織，給患者帶來不必要的不適，再次送導(dǎo)絲時，一定要在放射直視下緩慢送入導(dǎo)絲。

3.2護理人員再次送管時，一定要嚴格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)絲送入前一定要用碘伏再次消毒導(dǎo)絲，建立無菌區(qū)，患者的穿刺部位也要重新消毒。送管的速度要緩慢，減輕患者的血管壁的損傷。

3.4推入造影劑前一定要詢問患者有無藥物過敏史，推入造影劑的速度宜慢，看清血管的顯影后，盡量將管內(nèi)的造影劑抽出。

參考文獻

[1] 喬愛珍 外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理 北京 人民軍醫(yī) 出版社2009.05.018

[2]張振路 靜脈輸液治療護理學(xué) 上海；上海交通大學(xué)出版社2011