王桂蘭

【摘要】當(dāng)前，在新醫(yī)改方案出臺(tái)和各項(xiàng)配套改革措施實(shí)施的背景下，醫(yī)療信息建設(shè)日益深化，醫(yī)院管理工作面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，如何建立和完善醫(yī)院病案管理工作是當(dāng)前亟待研究與解決的問題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案管理；問題；措施

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0632-02

病案資料不僅用于臨床、科研、教學(xué)，更是公、檢、法辦案的原始證據(jù)。病案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)的記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。病案管理工作在提高醫(yī)療服務(wù)治療、減少醫(yī)療糾紛、維護(hù)醫(yī)院形象等方面起著重要作用。

1醫(yī)院病案管理中存在的問題

1.1病案管理意識不強(qiáng)，病案信息利用率不高

醫(yī)院病案管理水平和質(zhì)量將直接影響醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，同時(shí)也是醫(yī)院面對和處理醫(yī)療事故和糾紛案件的有效證據(jù)。醫(yī)院病案管理不僅僅是醫(yī)療文書的整理、分類和歸檔，而且是醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)研究和診療數(shù)據(jù)收集與分析的基礎(chǔ)。筆者從事醫(yī)院病案管理和研究工作多年，發(fā)現(xiàn)目前大多數(shù)醫(yī)院病案管理意識不強(qiáng)，具體表現(xiàn)在：對醫(yī)院病案的重要性認(rèn)識不足，對醫(yī)院病案建設(shè)需要投入不足，對病案管理人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作不到位[1]。另外，醫(yī)院病案的有效利用率不高，尤其是涉及到醫(yī)院收治的疑難雜癥和復(fù)雜病例缺乏有效的歸檔利用，對醫(yī)療病案的有效開發(fā)與病例挖掘明顯不足，醫(yī)院的診療仍然停留在醫(yī)師個(gè)人醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的積累模式上，缺乏對病案的討論與深入分析總結(jié)，給醫(yī)療事故的發(fā)生和醫(yī)療糾紛的處理埋下了隱患。

1.2病案管理制度不健全，檔案管理分散

目前，大多數(shù)醫(yī)院病案管理主要集中在病案室或者醫(yī)療檔案室，部分二級醫(yī)院和大多數(shù)一級醫(yī)院的病案管理主要由各個(gè)臨床科室進(jìn)行歸檔管理，醫(yī)院各科室的病案資料和醫(yī)療信息資源難以有效整合[2]。設(shè)立病案管理科室的醫(yī)院盡管配備了相應(yīng)的管理人員，但是涉及醫(yī)院病案管理的制度、職責(zé)、績效考核及其標(biāo)準(zhǔn)卻很少，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)院病案管理模式。因檔案管理制度不健全、有價(jià)值的醫(yī)療信息和珍貴的醫(yī)療病案及其文件資料得不到有效利用，造成病案的收集效率低下，信息管理制度化形同虛設(shè)，不利用醫(yī)院醫(yī)療信息的科學(xué)化、信息化和整體化管理。

1.3病案管理人員素質(zhì)參差不齊，人員結(jié)構(gòu)不合理

目前，從事醫(yī)院病案管理的人員在理論水平、專業(yè)素質(zhì)、文化程度等方面存在較大差異，其專業(yè)學(xué)科背景參差不齊，人員結(jié)構(gòu)也不盡合理。具體表現(xiàn)為人員配備較為隨意，且流動(dòng)性大，病案管理人員多是從行政、護(hù)理、醫(yī)技等部門轉(zhuǎn)崗過來，而病案專業(yè)出身的人員較少，且存在著專業(yè)知識老化，知識面較窄，知識結(jié)構(gòu)不合理，學(xué)歷偏低，思想觀念和管理水平相對滯后等問題，與當(dāng)前醫(yī)院信息化管理的要求有較大的距離，難以適應(yīng)新形勢下的醫(yī)院病案科學(xué)有效管理的發(fā)展目標(biāo)。

1.4病案管理缺乏規(guī)范化與系統(tǒng)化

目前醫(yī)院病案的收集、整理與病案歸類歸檔管理水平差，缺乏規(guī)范化和系統(tǒng)化管理。病案管理涉及到歸類的編碼設(shè)定、病案存留的操作流程、病案數(shù)量的統(tǒng)計(jì)與整理分析等，病案管理要保證病案存檔準(zhǔn)確、查閱便利，需要對病案及相關(guān)醫(yī)療資料進(jìn)行分類管理，要有標(biāo)準(zhǔn)，否則就失去病案管理意義。

2加強(qiáng)醫(yī)院病案管理工作對策

2.1提高病案管理意識，保證病案資料完整性

隨著社會(huì)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量在不斷增加，因?yàn)獒t(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生的相關(guān)治療在大量增加，增加了醫(yī)院病案管理工作量和工作難度。雖然工作難度增加，但是病案管理意識不能松懈，因?yàn)椴“甘潜Ａ粼\療過程和結(jié)果的有效證據(jù)，是減少醫(yī)療糾紛的重要保證，是維護(hù)醫(yī)患利益的法律文書。在病案管理中，要重視醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，自覺遵守醫(yī)療文書的書寫規(guī)定，自覺認(rèn)識醫(yī)療文書的重要性，維護(hù)病案的完整性和連續(xù)性。

2.2健全病案管理制度，使管理規(guī)范化

首先要建立和健全病案管理制度，使病案管理規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，減少病案管理隨意性和無序性，保證病案管理工作質(zhì)量。在制定病案管理制度時(shí)，要結(jié)合中國相關(guān)檔案管理法規(guī)和辦法制定出適合本院的病案管理法規(guī)，使管理制度建立和完善。保證病案管理中歸檔、保管、借閱、移交、保密等環(huán)節(jié)程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、手續(xù)化，能夠避免檔案流失、缺損、泄密等，使病案管理規(guī)范化、科學(xué)化、法制化。

2.3加強(qiáng)病案管理人員培養(yǎng)，提高管理素質(zhì)

病案管理人員的素質(zhì)和管理水平對病案管理質(zhì)量至關(guān)重要。提高和加強(qiáng)病案管理人員素質(zhì)要加強(qiáng)病案管理人員專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，提高病案管理業(yè)務(wù)水平。通過外派學(xué)習(xí)兄弟醫(yī)院病案管理經(jīng)驗(yàn)提高病案管理水平；定期對在崗人員進(jìn)行繼續(xù)教育；聘請病案管理專家對病案管理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)；將檔案管理人員納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃，提高檔案管理人員對病案管理新技術(shù)、新方法的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；提高管理人員的信息化設(shè)備應(yīng)用水平。

2.4加強(qiáng)醫(yī)院病案室的硬件建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院病案管理的現(xiàn)代化水平

醫(yī)院信息化管理的平臺(tái)必須設(shè)計(jì)或者兼容醫(yī)院病案管理模塊，在逐步完全醫(yī)院病案室硬件設(shè)施建設(shè)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息服務(wù)平臺(tái)共享，醫(yī)療文書書寫、診療資料和病案收集歸類一體化管理。逐步建立醫(yī)院病案管理信息收集和分析平臺(tái)，參照文獻(xiàn)收集與處理的軟件開發(fā)管理模式，使病案信息實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化和科學(xué)化管理，便于檢索、查閱與利用，提高醫(yī)院信息化管理效率，進(jìn)而實(shí)行信息系統(tǒng)化，為實(shí)現(xiàn)信息資源共享打下良好的基礎(chǔ)。

2.5引入ISO管理體系與理念，促進(jìn)病案管理規(guī)范化

ISO管理體系是一項(xiàng)綜合的管理評價(jià)方法，對促進(jìn)醫(yī)院病案管理規(guī)范化和科學(xué)化有著極其重要的作用。病案管理不僅僅是醫(yī)療文書書寫和診療資料的后續(xù)管理和末端管理，更是一種流程管理，貫穿于整個(gè)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理鏈條中，是醫(yī)院系統(tǒng)管理中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)院病案管理不能簡單的停留在對醫(yī)療資料的收集整理與保管階段，要確立以利用、服務(wù)為中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)思想，重視研究如何提高病案為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展服務(wù)的效益，要從被動(dòng)坐等上門的服務(wù)方式，逐步走向主動(dòng)開發(fā)病案信息資源，努力開拓檔案利用的新途徑，如利用病案信息通過統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)等方法編寫資料捉供給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門及人員，為醫(yī)院整體發(fā)展提供借鑒和參考。

結(jié)語

總之，病案管理工作上存在諸多不足，但通過不斷改善病案管理工作的相關(guān)環(huán)節(jié)，有助于提高病案管理質(zhì)量，促進(jìn)病案管理工作向前發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]羅冰。如何做好醫(yī)院檔案管理及其開發(fā)利用[J].中國健康月刊，2010，5（5）

[2] 孫靜，霍雪華，張愛晶。醫(yī)院評審與病案質(zhì)量管理改進(jìn)[J].中國病案，2005，6（2）