楊娜

【摘要】總結(jié)了52例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期護理與階段性康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。主要內(nèi)容包括：術(shù)前評估、心理護理、健康宣教、康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后病情觀察、體位護理、并發(fā)癥的預(yù)防及護理、術(shù)后階段性康復(fù)訓(xùn)練?；颊叱鲈汉箅S訪6-12個月，平均8個月?；貧w社會開始正常工作30例，日常生活完全自理19例，部分依賴家人照顧的3例。52例患者雙下肢無明顯畸形，疼痛消失45例，痛疼減輕7例。均無關(guān)節(jié)脫位及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】人工全髖關(guān)節(jié)；置換術(shù)；圍手術(shù)期護理；康復(fù)；生活質(zhì)量

【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0480-01

自1938年第一例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)報導(dǎo)以來，這一術(shù)式被視作骨科學(xué)界現(xiàn)代紀元的標志[1]。目前該術(shù)式已廣泛用于臨床，近年來人工全髖置換術(shù)也在我國全國范圍內(nèi)廣泛展開，它的主要適應(yīng)癥為重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重度股骨頭壞死、先天性髖脫位或髖臼發(fā)育不良及陳舊性股骨頸骨折等疾病。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并恢復(fù)患肢關(guān)節(jié)活動與部分功能，并被世人接受[2]?，F(xiàn)將我科2014年1月-2014年12月共52例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護理及康復(fù)訓(xùn)練報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

同一教授組人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)52例 ， 其中男30例 ， 女20例 ，雙側(cè)置換2例 ，單側(cè)置換48例 ，年齡24 ～87歲。其中股骨頭壞死伴塌陷26例 ，強直性脊柱炎8例，股骨頸骨折愈合不良16例，先天性髖臼發(fā)育不全2例。合并原發(fā)性高血壓 25例 ，糖尿病 10例 ，冠心病 7例，尿毒癥2例。

1.2 治療方法

股骨頸骨折愈合不良者共 16例，術(shù)前給予皮牽引1周。先天性髖臼發(fā)育不全2例，術(shù)前給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引 7～10 d ，所有52例均采用后外側(cè)入路。切開關(guān)節(jié)囊 ，截斷股骨頸，打磨髖臼，擴骨髓腔，植入假體。 所有患者術(shù)前 30 min 常規(guī)給予抗生素。術(shù)中C臂機透視提示復(fù)位良好。

2 護理和康復(fù)訓(xùn)練

做好手術(shù)前的各項準備，了解病人疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，評估病人心、肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，做好健康教育和心理護理，讓患者在心理和生理上的最佳狀態(tài)時接受手術(shù)，同時系統(tǒng)的術(shù)后階段性康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)為患者早日回歸社會打下基礎(chǔ)。

2.1術(shù)前護理和康復(fù)訓(xùn)練

2.1.1術(shù)前評估

本組患者病程長，年齡跨度大，對手術(shù)的期望值不一，基礎(chǔ)疾病也不盡相同，因此手術(shù)前應(yīng)對病人進行全面評估。針對評估內(nèi)容采取有針對性的各種護理措施 ，做好各項術(shù)前準備。評估內(nèi)容包括：（1）了解病人的康復(fù)期望，評估病人的心理承受能力和對手術(shù)效果的期望值。本組患者均飽受疾病的折磨，有較強的恢復(fù)肢體功能的欲望，且有希望“刀到病除” 的心理，并對假體使用壽命很在意；（2）了解患者有無基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病及腎病等，有無用藥，詢問用藥種類、 劑量及持續(xù)時間。本組合并原發(fā)性高血壓 25例 ，糖尿病 10例 ，冠心病 7例，尿毒癥2例；（3） 做常規(guī)心電圖及心臟超聲以評估病人的心臟功能，必要時監(jiān)測24小時動態(tài)心電圖；（4）行胸片及肺功能等檢查，以評估肺功能；（5）通過彩色多普勒超聲及血生化檢查評估肝臟、腎臟功能及血糖濃度；（6）采集大小便標本及血標本做三大常規(guī)檢查；（7）作骨盆平片、雙髖CT平掃+三維重建，若伴疼痛可行核磁共振檢查，以了解髖關(guān)節(jié)部位的病變情況；（8）評估病人的個人愛好、性格特征及文化素養(yǎng)等。根據(jù)以上患者個人資料制定出相應(yīng)的適合不同患者的護理及康復(fù)訓(xùn)練計劃。

2.1.2心理護理

病人入院后對即將施行的手術(shù)以及手術(shù)預(yù)期目標不太了解， 他們既盼望手術(shù)， 又懼怕手術(shù)。護理人員應(yīng)關(guān)心、安慰病人， 耐心講解相關(guān)知識， 協(xié)助醫(yī)生向病人解釋病情、手術(shù)方式、手術(shù)療效、預(yù)期目標等。調(diào)動病人的積極性， 使其主觀能動地參與康復(fù)訓(xùn)練， 降低基礎(chǔ)病的復(fù)發(fā)， 防止并發(fā)癥的發(fā)生。通過家屬等親朋好友共同幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，也可通過病友間的相互溝通， 讓手術(shù)成功的病人現(xiàn)身說法， 以增強未實施手術(shù)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。對于治療缺乏信心易出現(xiàn)兩種心理：第一種是急于求成，這種心理容易在手術(shù)后功能鍛煉進度盲目超前并隨意活動；第二種是過于謹慎，擔(dān)心手術(shù)后活動會導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]。對急于求成者指導(dǎo)其掌握合適的鍛煉方法， 循序漸進； 對于過于謹慎者， 應(yīng)消除其顧慮， 調(diào)動積極的心理因素，鼓勵并幫助其進行功能鍛煉[4]。對于假體的實用年限，根據(jù)不同的患者不同的使用程度會有不同的假體使用壽命。據(jù)統(tǒng)計，在全美及英國有每年超過50萬人次接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中95%以上患者假體使用年限達10年，而超過25年以上者這一比例也高達80%[5]。

2.1.3術(shù)前健康知識宣教

若病人有吸煙、酗酒者，應(yīng)勸其戒煙、戒酒。術(shù)前1周停用阿司匹林、華法林等抗凝藥物， 如用過激素，應(yīng)詳細詢問用藥時間及劑量。向患者及家屬詳細介紹手術(shù)的目的、方式、優(yōu)缺點、成功率、長期療效、手術(shù)并發(fā)癥等；讓患者及家屬對手術(shù)有一個清楚的、客觀的、科學(xué)的認識， 消除患者的疑慮。

2.1.4術(shù)前生活訓(xùn)練

包括手術(shù)后的正確體位、正確使用助行器及拐杖、引體向上運動、下肢肌肉鍛煉及床上大小便的訓(xùn)練。病人會因為不習(xí)慣床上大小便而致尿潴留及便秘，帶來不必要的痛苦及并發(fā)癥。手術(shù)前教會患者及其陪護家屬放置大小便盆，能避免在放置便盆時臀部的體位不正確而導(dǎo)致置換的關(guān)節(jié)脫位等嚴重并發(fā)癥。

2.1.5術(shù)前康復(fù)鍛煉訓(xùn)練

手術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)后1-3天的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，特別是交待手術(shù)后體位都必須保證患髖外展外旋，避免患髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收內(nèi)旋活動，訓(xùn)練上、下肢肌肉關(guān)節(jié)鍛煉。

2.2術(shù)后護理和康復(fù)訓(xùn)練

2.2.1嚴密觀察病情變化

術(shù)后監(jiān)測病人生命體征、心電圖、血氧飽和度及動態(tài)血壓，持續(xù)低流量吸氧。觀察傷口敷料有無滲血，保持傷口負壓引流通暢，嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并如實做好記錄。如果短時間內(nèi)出現(xiàn)大量的鮮紅液體， 應(yīng)立即報告醫(yī)生采取措施。更換負壓引流器時必須用止血鉗夾住引流管 ， 以防引流液逆流。

2.2.2體位護理

術(shù)后病人平臥位，患肢應(yīng)置于輕度外展位（輕度外展20°～40°）， 旋轉(zhuǎn)中立位，兩大腿根部放一枕頭，膝下墊一毛巾卷，使髖關(guān)節(jié)略屈曲。避免向患側(cè)翻身，防止患肢過度內(nèi)收致假體脫位。側(cè)臥于健側(cè)時，兩腿間必須用軟的大枕頭相隔，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋超過 45°，以防脫位。足跟及膝下墊軟墊，以促進下肢靜脈回流。肺栓塞和下肢深靜脈血栓是人工髖關(guān)節(jié)置換后常見并發(fā)癥，因此必須嚴密觀察生命體征 、呼吸情況的變化、意識狀態(tài)和皮膚粘膜情況，觀察雙下肢末端血運及皮膚情況： 顏色、皮溫、有無腫脹、感覺，有無被動牽拉足趾痛及時發(fā)現(xiàn)血栓形成的跡象， 并及時做好記錄， 如有異常， 及時報告醫(yī)生。注意搬運病人時應(yīng)加強髖關(guān)節(jié)的保護， 避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及外旋 [6] 。

2.2.3并發(fā)癥的預(yù)防及護理

（1）感染 術(shù)前3天及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，以預(yù)防感染。肺部感染是老年病人常見的并發(fā)癥之一， 應(yīng)指導(dǎo)病人進行深呼吸訓(xùn)練，有效咳嗽、咳痰，幫助病人翻身、叩背， 必要時給予霧化吸入，以利于分泌物及時排出，保證呼吸道的暢通，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

（2）假體脫位 手術(shù)早期易發(fā)生脫位，在護理上注意術(shù)后病人正確的體位，在翻身時， 將骨盆整個托起，避免過度內(nèi)收、內(nèi)旋，避免過早負重及雙腿交叉盤坐，以防脫位，觀察脫位的3個要點是：術(shù)肢疼痛劇烈，雙下肢長度不一（術(shù)肢縮短），呈過度外旋位[7]。 一旦發(fā)生脫位，立即匯報醫(yī)生予手法復(fù)位或再手術(shù)整復(fù)。

（3）深靜脈血栓形成和肺栓塞 術(shù)后鼓勵患者早期進行肌肉鍛煉及關(guān)節(jié)活動，次日給予雙下肢氣壓泵氣壓治療以利靜脈回流，予低劑量低分子肝素鈉皮下注射抗凝，觀察有無牙齦及皮下瘀癍情況。早期活動有助于改善血液循環(huán)預(yù)防血栓形成。護理上應(yīng)注意觀察患肢情況，如出現(xiàn)下肢腫脹、 肢端溫度降低、 皮膚發(fā)紺、 疼痛加重、足背脈搏消失等應(yīng)警惕深靜脈血栓發(fā)生。

（4）壓瘡 術(shù)后病人臥氣墊床，每 2 小時協(xié)助翻身一次，翻身動作宜輕柔，體位安置妥當(dāng)，以防假體脫位。按摩患者受壓部位及骨隆突處，促進血液循環(huán)，保持皮膚清潔干燥，衣物舒適柔軟。

2.2.4術(shù)后階段性康復(fù)訓(xùn)練[8]

手術(shù)清醒后，此時患者麻醉藥效還未過，可指導(dǎo)患者家屬為患者的患肢進行按摩，方向為從遠心端向近心端，促進下肢靜脈血液回流，持續(xù)時間在30-60分鐘為宜，同時保證患者有足夠的睡眠休息時間。

術(shù)后1-3天，以肌肉等長收縮為主，協(xié)助患者運動。指導(dǎo)患者踝轉(zhuǎn)運動、足趾屈曲活動、臀肌及股四頭肌、腓腸肌的等長收縮，下肢外展平移運動等。等長收縮次數(shù)以每日三次，每次100次。結(jié)合患者體力恢復(fù)情況，可要求患者在床上進行力所能及的生活自理活動， 如洗臉、梳頭、更衣、進食。

術(shù)后4-7天，以增強肌力、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動為目的，可進行對抗阻力的直腿抬高及屈髖運動，每日 3～4 次，每次 10 遍重復(fù)練習(xí)。或以CPM 活動儀輔助進行髖關(guān)節(jié)、 膝關(guān)節(jié)屈伸的被動運動， 并逐漸加大訓(xùn)練量，最終轉(zhuǎn)為主動運動。

術(shù)后8-14天，以主動運動為主，可在醫(yī)生指導(dǎo)下下床練習(xí)站立與行走，進行下坐練習(xí)（屈髖<90°），站立抬腿及后伸練習(xí)，注意訓(xùn)練強度在患者的體力與恢復(fù)許可的情況下進行調(diào)整。具體方法：患者下床在床邊試站立5～10min ， 無不適時在床邊拄助行器行走幾步，適應(yīng)后在室內(nèi)行走，逐漸增加步行距離，練習(xí)在患肢不負重的狀態(tài)下行走，指導(dǎo)患者利用雙拐和健腿支撐站立。術(shù)前即選擇合適的拐杖并將拐杖各部調(diào)節(jié)到合適的高度，使拐杖高度及中部把手與患者的身高與臂長比例協(xié)調(diào)適宜。拐杖頂部制成軟墊式，以減少對腋窩的直接壓力，拐杖底部配制橡膠防滑裝置。

出院后康復(fù)以行走練習(xí)為主，由助行器改為雙腋拐。術(shù)后1 個月內(nèi)屈髖不能超過 45°，以后逐漸增加屈髖度，但避免大于90°。患肢避免內(nèi)旋及內(nèi)收動作；3 個月內(nèi)不能進行劇烈活動，端坐時屈髖<90°；坐位時盡量靠坐有扶手的椅子，禁止蹺二郎腿，禁止彎腰拾物， 禁止坐軟沙發(fā)，穿褲、 襪以長持物鉗輔助進行，注意飲食等。術(shù)后3個月患肢可逐漸負重（ 即腳尖點地 → 部分負重 → 完全負重，再由雙拐 → 單拐 → 棄拐），患肢開始負重時不應(yīng)超過體重的 10%[9]。

3 小結(jié)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療晚期髖關(guān)節(jié)疾患的最佳治療方法，給廣大患者帶來了希望，同時也面臨著許多問題，如何將臨床、護理及康復(fù)有機的結(jié)合在一起，以最優(yōu)最好的方式來提高患者的患髖功能，將是未來幾年面臨的問題。隨著經(jīng)濟的增長，人們滿足了基本的物質(zhì)需求，開始重視精神追求，這為未來治療疾病帶來了更多的未知因素，對于患者的需求因時而異，據(jù)Heiberg等人對64位接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的期望進行為期1年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，在早期患者大多考慮的是從事輕體力活動（如散步、參與輕松和消遣的活動），而在1年后大多數(shù)患者更加重視日常的生活質(zhì)量，如日常生活、穿衣襪及重返工作的可能，以此說明接受此術(shù)后患者在不同時期會有不同的期望[10]。對于不同患者術(shù)后回歸社會從事一定工作來說，A Sankar等人的研究表明，接受關(guān)節(jié)置換的患者早期回歸工作的職業(yè)主要是圖書管理員、大學(xué)教師、金融及管理等方面的人員，這些都是輕體力活動。對于80%以上的患者1年后可回歸正常工作（除劇烈運動及競技類運動工作外），同時也指導(dǎo)術(shù)后患者工作的選擇[11]。總之，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前應(yīng)積極治療原發(fā)病，加強病人的心理護理及術(shù)前準備，術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化，加強體位護理，進行早期功能鍛煉，預(yù)防及減少并發(fā)癥，以保證手術(shù)成功，同時結(jié)合患者的期望及工作需求，采用個體化的階段性康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，使患者的手術(shù)肢體得到最佳康復(fù)療效，有效提高生活質(zhì)量，以期早日回歸社會。

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