包煜敏

【摘要】目的：探討基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法在小兒上肢手術(shù)中的有效性和安全性，并通過(guò)與傳統(tǒng)的靜脈氯胺酮方法作對(duì)比，比較小兒上肢手術(shù)的理想麻醉方法。方法：選取本院2013年7月至2014年9月收治的80例ASA I～I(xiàn)I級(jí)上肢手術(shù)患兒，年齡6～12歲，體重15～30kg，手術(shù)時(shí)間30～120min，手術(shù)種類：手外傷33例，植皮28例，多指，并指切除19例。隨機(jī)分成A，B兩組，A組為氯胺酮組，B組為氯胺酮加臂叢神經(jīng)阻滯組，通過(guò)監(jiān)測(cè)和采集相關(guān)數(shù)據(jù)，科學(xué)合理的分析數(shù)據(jù)并得出相應(yīng)的結(jié)果，比較兩組麻醉方法的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床兒童上肢手術(shù)的麻醉應(yīng)用提供科學(xué)的依據(jù)。結(jié)果：B組患兒出現(xiàn)一過(guò)性呼吸抑制，惡心嘔吐發(fā)生率，麻醉蘇醒時(shí)間，蘇醒期煩躁率均較明顯低于A組。結(jié)論：基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作方便，麻醉范圍廣，肌肉松弛，鎮(zhèn)痛完善，使麻醉，手術(shù)過(guò)程更趨于平穩(wěn)，間接的減少了患兒術(shù)后蘇醒過(guò)程中的不良精神反應(yīng)及惡心，嘔吐的發(fā)生率，使麻醉蘇醒時(shí)間明顯縮短，便于術(shù)后管理，在小兒上肢手術(shù)的麻醉上優(yōu)于氯胺酮麻醉。

【關(guān)鍵詞】?jī)和?，上肢手術(shù)麻醉，氯胺酮麻醉，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉

【中圖分類號(hào)】R726.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0276-02

手外科技術(shù)用于小兒日益增多，由于患兒術(shù)中不易配合，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)等特點(diǎn)，給麻醉工作增加了不少難度。小兒手術(shù)理想的麻醉方法是采用麻醉操作簡(jiǎn)單，對(duì)患兒生理擾亂少，并發(fā)癥少，麻醉效果確切，生命體征平穩(wěn)為佳，我們總結(jié)了本院2013年7月至2014年9月收治80例小兒上肢手術(shù)的麻醉經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下：.

1.資料與方法

1，1一般資料：

選取本院2013年7月至2014年9月收治的80例ASA I～I(xiàn)I級(jí)上肢手術(shù)患兒，年齡6～12歲，體重15～30kg，手術(shù)時(shí)間30～120min，平均85min。手術(shù)種類：手外傷33例，植皮28例，多指，并指切除19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～12歲者；②經(jīng)臨床檢查證實(shí)確實(shí)需要實(shí)施手術(shù)者；③ASA評(píng)分I～I(xiàn)I級(jí)；④同意本次研究方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有麻醉藥物過(guò)敏史者；②神經(jīng)阻滯禁忌者。80例患兒隨機(jī)分為A，B兩組，每組各40例，A組為氯胺酮組，B組為氯胺酮加臂叢神經(jīng)阻滯組，兩組患兒性別、年齡、手術(shù)類型、ASA評(píng)級(jí)，一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1，2 麻醉方法：

術(shù)前進(jìn)行必要的檢查和準(zhǔn)備，常規(guī)禁食，禁飲?；純喝胧中g(shù)室后立即建立靜脈通道，基礎(chǔ)麻醉用肌注氯胺酮4～6mg/kg，靜注咪達(dá)唑侖0.1～0.2mg/kg，阿托品0.2～0.3mg肌注。A組術(shù)中靜脈追加氯胺酮1～2mg/kg維持麻醉，追加次數(shù)依手術(shù)時(shí)間而定。B組患兒入睡后，采用臂叢神經(jīng)阻滯，穿刺點(diǎn)取肌間溝與環(huán)狀軟骨水平線（相當(dāng)于C6橫突）相交處，與皮膚垂直刺入，略向足側(cè)進(jìn)針，觸到頸椎橫突，回抽無(wú)血或無(wú)腦脊液后注入局麻藥，局麻藥用1%利多卡因加0.5%羅哌卡因0.5～1ml/kg，術(shù)中視患兒情況追加氯胺酮。A，B兩組患兒術(shù)中常規(guī)面罩吸氧。

1，3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)患兒心電圖（ECG），心率（HR），血壓（BP），血氧飽和度（SPO2），呼吸頻率（RR）等，記錄數(shù)據(jù)，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1，4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

本次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ X±s）表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1，5 結(jié)果：

B組患兒術(shù)中追加氯胺酮的次數(shù)和量均明顯少于A組患兒，其中A組患兒出現(xiàn)一過(guò)性呼吸抑制3例，惡心嘔吐5例，B組患兒出現(xiàn)一過(guò)性呼吸抑制0例，惡心嘔吐2例；A組患兒術(shù)中BP上升，HR和RR增快均較B組患兒明顯。麻醉蘇醒時(shí)間B組5～18分鐘，平均10分鐘，A組為10～35分鐘，平均25分鐘，蘇醒期煩躁率B組為15%，A組為47%。

2.討論

小兒手術(shù)要求較高，不僅要做到患兒無(wú)痛，還要做到患兒安靜，對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)，抑制惡性反射，同時(shí)必須采取各種措施維持患兒在手術(shù)麻醉過(guò)程中各臟器功能正常，上肢手術(shù)常需要綁止血帶，麻醉醫(yī)師要避免患兒出現(xiàn)止血帶反應(yīng)，所有麻醉要足夠鎮(zhèn)靜，以滿足手術(shù)要求，監(jiān)測(cè)要完善，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，盡早處理。本組病例術(shù)中加強(qiáng)了有效監(jiān)測(cè)，均能順利完成手術(shù)，無(wú)1例麻醉意外發(fā)生。

氯胺酮麻醉時(shí)，肺順應(yīng)性增加，呼吸道阻力降低，并能使支氣管痙攣緩解，麻醉時(shí)咽喉保護(hù)性反射一般不消失。但由于唾液腺和支氣管粘液腺分泌增多，劑量稍大時(shí)有呼吸抑制的可能性。A組3例患兒出現(xiàn)一過(guò)性呼吸抑制及嘔吐，可能與此有關(guān)。B組患兒氯胺酮用量明顯少于A組，無(wú)1例呼吸抑制出現(xiàn)。氯胺酮用于小兒麻醉誘導(dǎo)已有數(shù)十年歷史，雖然七氟醚等氣體麻醉藥的出現(xiàn)使氯胺酮的使用有所減少，但氯胺酮具有價(jià)格低廉，使用簡(jiǎn)便，靜注和肌注的作用效果確切，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，可控性強(qiáng)，對(duì)循環(huán)和呼吸功能抑制較輕等特點(diǎn)，使其仍然是小兒麻醉誘導(dǎo)的首選藥。但在麻醉維持方面是否使用氯胺酮還是比較有爭(zhēng)議的。而臂叢神經(jīng)阻滯操作方便，麻醉范圍廣，肌肉松弛，鎮(zhèn)痛完善等優(yōu)點(diǎn)，小兒臂叢阻滯無(wú)需尋找異感，損傷小，只要操作得當(dāng)，避免麻醉藥直接注入血管內(nèi)造成中毒，還未見(jiàn)其他明顯并發(fā)癥，在基礎(chǔ)麻醉的情況下，患兒可進(jìn)入良好的睡眠狀態(tài)，大幅度降低了氯胺酮麻醉藥物的用量，使麻醉，手術(shù)過(guò)程更趨于平穩(wěn)，間接的減少了患兒術(shù)后蘇醒過(guò)程中的不良精神反應(yīng)及惡心，嘔吐的發(fā)生率，使麻醉蘇醒時(shí)間明顯縮短，便于術(shù)后管理，易被患兒家屬及手術(shù)醫(yī)生所接受。綜上所述，兒童上肢手術(shù)的麻醉，氯胺酮聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)于單純氯胺酮麻醉。

參考文獻(xiàn)

[1]孫艷麗 楊 誠(chéng) 基礎(chǔ)麻醉加臂叢阻滯在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].《貴州醫(yī)藥》2007年 第6期

[2]顧偉平 李 均 王政一 小兒上肢手術(shù)的麻醉選擇及分析[J].《浙江臨床醫(yī)學(xué)》2004年5月第6卷第5期