郭玉蕾　樊月麗

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0196-01

十二指腸憩室的發(fā)生率并不低，近年來逐漸發(fā)現(xiàn)該病與膽道結(jié)石有密切關(guān)系。合并十二指腸乳頭旁憩室是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）操作困難和失敗的重要原因，并易發(fā)生并發(fā)癥。分析該院2005年12月--2012年6月ERCP診療1560例，總結(jié)十二指腸乳頭旁憩室合并膽道結(jié)石的臨床資料，探討十二指腸乳頭旁憩室與膽管結(jié)石的關(guān)系及對ERCP、EST的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年12月-～2012年6月共實施ERCP 1560例，發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室256例（16.4%）。其中，男164例，女92例；年齡17--87，平均64.72歲。256例患者中234例表現(xiàn)中上腹痛，196例出現(xiàn)黃疸，有寒戰(zhàn)、發(fā)熱172例，85例有惡心、嘔吐，47例伴噯氣、食欲不振。39例既往有膽道手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 檢查血常規(guī)，凝血四項、肝功能、淀粉酶、心電圖及胸片等。設(shè)備準備PENTAXE120170十二指腸鏡，造影導(dǎo)管，聰明刀，針狀刀，鼻膽引流管，斑馬導(dǎo)絲，取石網(wǎng)籃及碎石網(wǎng)籃，取石氣囊，DEVELACC200氬氣刀，西門子數(shù)字檢影X光機等。ERCP術(shù)前予口服消泡膠漿10mL，靜注氫溴酸山莨菪堿10mg、地西泮10mg、派替啶50mg。術(shù)中按常規(guī)ERCP方法操作。鏡下觀察十二指腸乳頭形態(tài)、開口及與憩室關(guān)系，造影導(dǎo)管或切開刀循導(dǎo)絲行選擇性膽管插管，反復(fù)插管困難時則進行十二指腸乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)。插管成功后，透視下明確導(dǎo)絲進入膽管位置后，注入碘海醇造影劑，了解膽總管內(nèi)有無結(jié)石并估計其大小，然后決定下一步處理方案，采取改良后的手術(shù)方式，如EST、網(wǎng)籃或氣囊取石、碎石術(shù)、鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）及膽道支架置人術(shù)等。

1.2.2 術(shù)后觀察 動態(tài)觀察生命體征及發(fā)熱、腹痛、黃疸和鼻膽管引流情況，常規(guī)監(jiān)測血象及血淀粉酶，對可能發(fā)生術(shù)后胰腺炎的患者，術(shù)后即給予生長抑素類藥物預(yù)防，取石患者常規(guī)應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

1560例ERCP發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭旁憩室256例（16.4%），256例憩室均在距十二指腸乳頭1至2個環(huán)形皺襞內(nèi)。單憩室146例，雙憩室94例，多憩室16例。十二指腸乳頭旁憩室256例ERCP造影成功率94.1%（241/256），12例為乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)后膽管插管成功，造影失敗15例。ERCP診斷十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結(jié)石195例，占76.2%

（195/256）；未合并膽總管結(jié)石的十二指腸乳頭旁憩室61例，占23.8%（61/256）。實施EST 188例，全部成功；一次性取石成功166例，成功率85.1%（166/195）；22例因結(jié)石過多、過大，膽總管間隙太小，EST后網(wǎng)籃套取困難，放置鼻膽管引流或植入塑料膽道支架。其中16例延期取石術(shù)，6例外科手術(shù)治療。256例ERCP患者術(shù)后并發(fā)癥18例，發(fā)生率為7.0%（18/256）：乳頭切開口處出血3例，輕型急性胰腺炎4例，高胰酶血癥10例，十二指腸后穿孔1例，均經(jīng)非手術(shù)綜合治療痊愈，無死亡病例。

3 討論

隨著ERCP的廣泛開展，乳頭旁憩室檢出率有所提高，據(jù)國內(nèi)文獻報道為2%—22%，國外報道為5%～23%[1]。筆者進行ERCP 1560例合并乳頭旁憩室者256例，占16.4%，與國內(nèi)外報道相符合。十二指腸乳頭旁憩室與膽總管結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)，報道十二指腸乳頭旁憩室患者膽，總管結(jié)石發(fā)生率在24%～86%。該組195例十二指腸乳頭旁憩室患者

膽總管結(jié)石發(fā)生率為76.2%（195/256），發(fā)生率明顯高于普通人群，說明十二指腸乳頭旁憩室與膽道總管結(jié)石發(fā)生率明顯有關(guān)。其可能的的機制為：十二指腸乳頭旁憩室造成膽管受壓，致膽液流出不暢，導(dǎo)致膽汁淤積和膽總管炎癥；憩室可能影響Oddi括約肌收縮功能刁引起膽汁反流，誘發(fā)膽管炎癥和膽總管結(jié)石；憩室內(nèi)食物淤積易繼發(fā)細菌滋生，造成乳頭炎和乳頭功能不全，導(dǎo)致膽泥或膽石的自發(fā)排出困難。

內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療十二指腸乳頭旁憩室并膽總管結(jié)石安全有效。十二指腸乳頭旁憩室造成膽胰管受壓，患者膽管解剖出現(xiàn)改變，造成ERCP造影困難。本組ERCP造影成功率為94.1%（241/256）。筆者認為提高插管成功率的關(guān)鍵在于：首先要有嫻熟的內(nèi)鏡操作技術(shù)，對合并乳頭旁憩室ERCP的困難性要有充分的認識和準備；盡量保持憩室內(nèi)干凈，充分顯露插管及切開方向；減少腔內(nèi)注氣并充分吸氣，可減少腔內(nèi)氣體過多牽拉憩室，導(dǎo)致乳頭移位，使乳頭回拉利于插管。其次要準確判斷憩室與乳頭的解剖關(guān)系可能導(dǎo)致的膽胰管移位的方向，能否正確判斷膽管壁內(nèi)段的走向是插管成功的關(guān)鍵：乳頭在憩室正下緣者，膽總管壁內(nèi)端的走向是先沿憩室后壁垂直向下，再在憩室內(nèi)下緣平行向腸腔開口，應(yīng)在插管前將導(dǎo)管前端塑形為挺直狀或直接用聰明刀插管，在乳頭開口處，保持垂直水平位呈“俯沖狀”而又有一定的力度，則有利于插管的成功[7]。憩室內(nèi)乳頭和憩室間乳頭，由于較易顯示乳頭開口及膽管走向，膽管走向不受太大影響，插管一般不存在困難。位于憩室邊緣乳頭的插管可將導(dǎo)管頭端頂住乳頭開口處，再利用調(diào)節(jié)鈕調(diào)整插管方向，必要時可進行淺插管預(yù)造影，在顯影的膽管影像引導(dǎo)下，循導(dǎo)絲完成深部插管。對插管困難病例，可酌情使用乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)，但因風(fēng)險明顯高于無十二指腸乳頭旁憩室的患者，應(yīng)有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來完成，操作時應(yīng)慎重。本組12例經(jīng)實施針狀刀乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)后膽管插管成功。

十二指腸乳頭旁憩室壁一般僅有漿膜層與黏膜層，憩室與膽總管共壁部分組織結(jié)構(gòu)薄弱，憩室壓迫使膽總管走向發(fā)生改變，乳頭旁憩室是EST并發(fā)穿孔的危險因素之一。該組實施EST 188例，全部成功。筆者認為做好如下改良手術(shù)方式很重要：使用聰明刀完成EST，操作中必須在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下拉開刀弓，辨明膽管的走向，切開方向應(yīng)隨著膽總管十二指腸壁方向改變而不斷調(diào)整，使其始終沿著膽總管壁段的方向。且不超過乳頭部口側(cè)隆起。對于憩室間乳頭，由于憩室與膽總管共壁部分薄弱，切開時應(yīng)仔細掌握切開方向，緩慢進行切開，避免1次瞬間切割組織過多。對于憩室內(nèi)乳頭，是否行大切開仍取決于膽管在腸腔內(nèi)的隆起，建議盡量行小切開，即使有較大結(jié)石，寧可機械碎石而不盲目追加切口[10]。當結(jié)石過大，導(dǎo)致切開長度不能完成取石或憩室位置不佳時，擴大切開口將咎曾加穿孔的風(fēng)險，安全的做法是行機械碎石后取石，本組2l例經(jīng)碎石術(shù)后網(wǎng)籃取石成功。困難的情況下可放置鼻膽管引流或植入塑料膽道支架后擇期取石或外科手術(shù)。EST患者術(shù)后并發(fā)癥18例，發(fā)生率為7.0%（18/256）：乳頭切開口處出血3例，輕型急性胰腺炎4例，高胰酶血癥10例，十二指腸后穿孔1例，均經(jīng)非手術(shù)綜合治療痊愈，無死亡病例。

總之，十二指腸乳頭旁憩室是膽總管結(jié)石高發(fā)生率的原因之一。嚴格執(zhí)行內(nèi)鏡下治療原則，熟練掌握內(nèi)鏡下操作技巧，會明顯提高內(nèi)鏡治療的成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生。