蘇紅艷

【摘 要】在舉證責(zé)任倒置的情況下，從病案的價(jià)值、病案存在的缺陷、病案的過(guò)程管理及其技術(shù)改進(jìn)等幾個(gè)方面對(duì)醫(yī)院病案管理進(jìn)行了深入探討，并指明了強(qiáng)化病案管理的意義和措施。

【關(guān)鍵詞】舉證倒置；病案管理

隨著衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)院管理越來(lái)越受到各級(jí)管理部門的重視。病案管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，它反映了醫(yī)院的管理水平，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療工作的深入發(fā)展和開(kāi)展醫(yī)療、教學(xué)、科研活動(dòng)有著重要的作用，是評(píng)價(jià)醫(yī)療效果、綜合分析、作出正確決策的依據(jù)。最高人民法院于2001年12月公布的司法解釋明確規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，并從2002年4月1日起施行。據(jù)此，自2002年4月1日起，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院須自證無(wú)錯(cuò)，即必須承擔(dān)舉證責(zé)任。否則醫(yī)院就應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，在訴訟證據(jù)上稱為“舉證責(zé)任倒置”。通過(guò)多年來(lái)的普法教育，人們的法律意識(shí)普遍有所提高，醫(yī)療糾紛訴諸司法解決的情況越來(lái)越多。因此，為使醫(yī)院免責(zé)和防患于未在舉證責(zé)任倒置的情況下，探討醫(yī)院病案管理頗具現(xiàn)實(shí)意義。

1.病案的概念和價(jià)值

病案是醫(yī)療部門在臨床診療過(guò)程中記載病人的病情、診斷和處理方法的案卷。它是科技檔案的一個(gè)類別，是國(guó)家檔案的組成部分，是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平及其工作情況的真實(shí)反映，是記錄病人病情變化及治療過(guò)程的原始資料。病案作為病人診療記錄的案卷，既可為醫(yī)院的診療、科研、教學(xué)提供科學(xué)依據(jù)，又在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)、人身保險(xiǎn)、傷殘事故和民刑事案件等方面具有法律效用。特別是在處理醫(yī)療糾紛的法律訴訟過(guò)程中，病案的證據(jù)作用尤為重要，它是公安、司法部門進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法裁判的最直接、最重要的法律依據(jù)。因而它在判定醫(yī)患雙方責(zé)任是非、維護(hù)醫(yī)院利益和聲譽(yù)、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員權(quán)利上具有極其重要的價(jià)值。

2.病案管理存在的問(wèn)題

從醫(yī)院病案檢查結(jié)果和在法庭上出示病案的情況上看，盡管各級(jí)衛(wèi)生部門都制訂有完備的醫(yī)療文書書寫規(guī)范，絕大部分醫(yī)療單位也有完善的質(zhì)量控制措施和病案管理體系，但是，由于各種主、客觀上的原因，在實(shí)（下轉(zhuǎn)封三）際工作中，病案管理仍有許多問(wèn)題和缺陷，主要表現(xiàn)在：

2.1病案書寫上，醫(yī)護(hù)人員因工作繁忙或疏忽大意或敷衍了事等，書寫病案不及時(shí)、不真實(shí)、不全面，有些病案資料涂改太多。

2.2病案建檔上，病案資料收集不及時(shí)、不齊全；整理、裝訂和上架不規(guī)范、不統(tǒng)一。

2.3病案保管上，病案庫(kù)房條件差，管理人員素質(zhì)不高、責(zé)任心不強(qiáng)，病案毀損快，保管期太短。

3.病案的源頭管理

這是病案管理環(huán)節(jié)的關(guān)鍵。病案資料在臨床一線科室中形成，臨床一線的醫(yī)務(wù)人員決定病案質(zhì)量的好壞。為了不出次品和廢品，醫(yī)院必須建立完善的質(zhì)控體系（質(zhì)控小組-科主任-質(zhì)控員），實(shí)施病案考核和獎(jiǎng)懲制度。一方面，各位臨床醫(yī)務(wù)人員不僅要做好檢查、診斷和治療，而且要以高度的責(zé)任心及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、規(guī)范地書寫病案。“寫出來(lái)的官司”不是危言聳聽(tīng)，病案記錄有缺陷，甚至有錯(cuò)誤，即使在對(duì)病人診治上無(wú)過(guò)錯(cuò)，也會(huì)在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中處于被動(dòng)的地位，承擔(dān)原本完全可以避免的責(zé)任。另一方面，科主任、護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員必須嚴(yán)格審核檢查每一份病案資料，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促或責(zé)成經(jīng)治人員糾正完善，做到甲級(jí)病案率在95%以上，堅(jiān)決杜絕丙級(jí)病案，確保每一份移交到病案室的病案資料的質(zhì)量。只有切實(shí)搞好病案的源頭管理，輸出無(wú)缺陷、高質(zhì)量的病案資料，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)才有切實(shí)的保障。采用國(guó)際疾病、手術(shù)分類方法，建立完善科學(xué)的檢索體系國(guó)際疾病分類是世界性疾病、損傷和死因分類的標(biāo)準(zhǔn)化工具。在實(shí)際工作中要正確應(yīng)用國(guó)際疾病分類進(jìn)行編碼，以確保編碼的準(zhǔn)確性，提高病案資料的可靠性。要使病案管理規(guī)范化、科學(xué)化，首先要解決疾病編碼人員的素質(zhì)問(wèn)題；其次是強(qiáng)調(diào)熟練掌握國(guó)際疾病分類的具體結(jié)構(gòu)、編碼原則及方法；再次要正確對(duì)待特殊情況疾病的編碼，必要時(shí)組織科室人員或醫(yī)生進(jìn)行討論，準(zhǔn)確定性后再進(jìn)行編碼；最后是要求臨床醫(yī)生掌握國(guó)際疾病分類的有關(guān)知識(shí)，規(guī)范書寫疾病名稱。這樣才能確保編碼資料的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和實(shí)用性。實(shí)現(xiàn)病案信息統(tǒng)計(jì)管理一體化，有利于開(kāi)發(fā)病案信息資料。病案管理和信息統(tǒng)計(jì)的分家現(xiàn)象所造成的重復(fù)勞動(dòng)，影響了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。實(shí)施病案信息統(tǒng)計(jì)一體化管理應(yīng)制訂一個(gè)完整的發(fā)展計(jì)劃，按計(jì)劃分階段進(jìn)行：首先，病案信息統(tǒng)計(jì)工作在實(shí)踐中要相互協(xié)調(diào)，加強(qiáng)病案信息管理人員的一體化意識(shí)；其次，病案信息管理人員應(yīng)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，成為既懂醫(yī)學(xué)知識(shí)、病案管理知識(shí)又懂計(jì)算機(jī)操作的專業(yè)技術(shù)人員；再次，病案信息系統(tǒng)軟件可以兼容，并與全院聯(lián)機(jī)形成局域網(wǎng)，以確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。病案管理方式應(yīng)變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，根據(jù)需求不同，主動(dòng)提供病案資料，從而體現(xiàn)病案和病案工作的價(jià)值。

4.病案的建立管理

病案的建立是指病案資料的收集、整理、裝訂、登記和歸檔這一系列過(guò)程。病案管理人員要及時(shí)查收每一份病案資料，發(fā)現(xiàn)有缺陷的，及時(shí)通知相關(guān)科室補(bǔ)齊。要按住院病 案首頁(yè)、入院證、住院病歷（按時(shí)間順序排列）、病程記錄、出院記錄、記錄單、檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄和其它等順序整理編碼，并裝訂成冊(cè)。病案的建立是為了方便以后的利用，因此，醫(yī)院必須按本院不同的條件和使用病案的需要，因地制宜、科學(xué)合理地對(duì)所有的病案進(jìn)行編號(hào)、排存和上架，確保病案的完整性和系統(tǒng)性，做到所有病案萬(wàn)無(wú)一失而又便于查閱。如果病案缺失，遇有訴訟，拿不出證據(jù)，就會(huì)造成不應(yīng)有的損失。所以，病案的建立一定要做到缺一不可，萬(wàn)無(wú)一失，這也是為了醫(yī)院的利益。

5.衛(wèi)生部規(guī)定

住院病案原則上應(yīng)長(zhǎng)期保存（16～50年），但對(duì)門診病案的保存期限未作出規(guī)定從積累資料出發(fā)，病案保存越久越好，但這將耗費(fèi)大量的人力物力。病案保存期太短，則不利于醫(yī)院的科研和教學(xué)，一旦涉訟，醫(yī)院就處于被動(dòng)不利的地位。因此，確定一個(gè)合理的保存期限非常重要。病案究竟要保存多長(zhǎng)才算合理呢？筆者認(rèn)為，不論住院病案還是門診病案，其保存期限以20年為最合適，其理由如下：我國(guó)《民法通則》第137條規(guī)定：“訴訟時(shí)效期間從知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時(shí)起計(jì)算。但是，從權(quán)利被侵害之日起超過(guò)20年的，人民法院不予保護(hù)?！睆倪@條規(guī)定可以看出， 訴醫(yī)院侵權(quán)的最長(zhǎng)保護(hù)期限是20年，也就是說(shuō)病人的訴訟權(quán)經(jīng)過(guò)20年后被滅。由此不難看出，20年的病案保存期限既符合我國(guó)檔案法規(guī)和衛(wèi)生部門的規(guī)定，又可防范醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，因而是合理的、可行的。

6.病案管理技術(shù)的改進(jìn)

我國(guó)的大中型綜合醫(yī)院病案室至少存有40萬(wàn)份以上的病案，而且每年以2萬(wàn)份以上的數(shù)量增加。要保管如此多的病案資料，著實(shí)有些困難，這是一直困擾醫(yī)院的一個(gè)問(wèn)題?？s微影像技術(shù)的問(wèn)世，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，開(kāi)創(chuàng)了檔案管理的新篇章，也開(kāi)啟了病案管理的新時(shí)代。使用縮微技術(shù)保存，一卷縮微膠片可縮存500份病案，能大大減少儲(chǔ)存檔案庫(kù)房的空間。電子病案（Electronic Medical Record，EMR）是計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院應(yīng)用的產(chǎn)物，是醫(yī)院走上信息高速公路的標(biāo)志。電子病案可用光碟或磁盤儲(chǔ)存，不僅可以縮小儲(chǔ)存空間，而且更便于管理和利用。病案作為證據(jù)必須具備客觀性、相關(guān)性、法定性。因此，對(duì)于縮微病案和電子病案必須解決其法定性問(wèn)題，否則醫(yī)院病案將不能作為訴訟證據(jù)而成為一個(gè)尷尬的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。 [科]

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