粱承亮　張翠翠

【摘要】 目的： 探討單側唇裂繼發(fā)鼻畸形的手術治療的優(yōu)化模式和增加手術效果穩(wěn)定的措施。方法：對32例單側唇裂鼻畸形的患者依畸形程度和分階段進行相應手術治療，術后對其鼻畸形的改善程度，是否復發(fā)及新畸形的產(chǎn)生進行跟蹤隨訪。結果：32例患者均獲得滿意的術后治療效果，鼻畸形明顯改善，隨訪期間，16例患者的健患側鼻的外形基本對稱，療效穩(wěn)定。結論：鼻畸形的整復是唇腭裂外科治療中的難點，唇裂術后繼發(fā)鼻畸形的整復，應該遵循序列治療的原則，視畸形嚴重程度分階段手術治療，可以獲得更佳的治療效果。

【關鍵詞】 單側唇裂；鼻畸形；整復；序列治療

【中圖分類號】R62 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0164-02

唇裂患者，無論唇裂修復時間的早晚或唇裂修復時是否進行鼻畸形矯形術，都會在術后隨患者的生長發(fā)育，其鼻部總會出現(xiàn)新的不同程度畸形。這種唇裂術后繼發(fā)鼻畸形的主要表現(xiàn)[1]有：鼻孔大小及形狀不對稱，患側鼻翼塌陷，鼻尖歪斜扁圓，鼻小柱過短或歪斜，患側鼻底凹陷，鼻翼-顏面角呈鈍角。常常需要二期手術整復這種復雜的鼻畸形。在對唇裂鼻畸形發(fā)生機制分析的基礎上，我們進行相應手術設計，于2007年至2011年間對32例單側唇裂術后鼻畸形的患者進行手術治療，獲得良好的手術效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

① 一般資料

2007年1月～2011年8年12月 邵陽醫(yī)專附屬醫(yī)院口腔中心收治的單側唇裂術后鼻畸形的患者32例，其中男性18例，女性14例，年齡8～23歲，平均17.8歲。

② 手術方法

采用鼻小柱基底及鼻翼緣設計的“飛鳥狀”切口，患側鼻小柱根部為尖端，向兩側延長到鼻穹窿部。銳性分離解剖以充分顯露雙側鼻翼軟骨，鼻腔黏膜與軟骨間不分離，患側鼻翼軟骨大部分顯露后，上提其至合適的位置，使兩側的鼻翼軟骨高度一致，鼻尖高度合適，將患側的鼻翼軟骨與健側軟骨縫合固定，必要時須切斷患側鼻翼軟骨內腳。鼻翼-顏面角呈鈍角的患者，可通過上唇和鼻底的切口，廣泛剝離和內收鼻翼外側腳并用可吸收縫線將其縫合固定在鼻前棘。鼻小柱過短則通過將患側鼻孔的鼻小柱處皮膚、鼻中隔黏膜外旋上提以延長鼻小柱，或者應用Millard II式唇裂修復方法來延長鼻小柱?；紓缺堑装枷莸幕颊卟捎帽堑姿笮吻锌冢_到鼻孔大小一致、消除凹陷和內收鼻翼外側腳的目的。有牙槽裂的患者需行牙槽裂的植骨修復術，以使兩側的骨性鼻底接近對稱。術后應用硅膠管鼻撐支撐兩側鼻孔。

2 結果

32例患者均獲得滿意的治療效果，所有病人傷口一期愈合，無感染，隨訪期間未發(fā)生因手術而產(chǎn)生的新的鼻畸形。手術后兩側鼻孔基本對稱的有18例，27例患者的鼻翼塌陷得到明顯改善，24例患者的鼻小柱得到延長。20例患者的鼻孔形態(tài)明顯改善，6例無明顯改善。術后所有患者進行了隨訪，時間為12月～36月，2例患者中途失去隨訪，大部分患者的療效穩(wěn)定，有8例患者一年后的鼻子的外形有輕微改變，這8例患者均為8～14歲的患者，可能是生長發(fā)育的后續(xù)變化。1例21歲患者術后18月是因外傷致鼻子骨折而影響外鼻形態(tài)。12例遵循唇腭裂序列治療的患者和4例輕微的鼻畸形的患者隨訪14～36月后，鼻外形無明顯改變，健患側的鼻外形基本對稱，療效穩(wěn)定。

3 討論

① 單側唇裂鼻畸形的發(fā)生機制對手術的影響

目前對唇裂鼻畸形的發(fā)生，國內外已有所共識[2]，單側唇裂鼻畸形的形成是因為在胚胎發(fā)育期，神經(jīng)嵴細胞的錯位遷移和組織移位，患側鼻翼軟骨外側腳、鼻軟骨囊發(fā)育缺陷，以及隨胎兒發(fā)育，口周肌力不平衡產(chǎn)生的異常牽引，這些因素共同導致了單側唇裂患者的鼻畸形和上頜的骨性結構異常。特別是完全性唇裂患者，左右兩邊肌肉不對稱，口輪匝肌連續(xù)性破壞，導致鼻小柱左右肌力不平衡，造成鼻小柱向健側明顯偏斜及患側鼻翼外移塌陷。因此，唇裂畸形越嚴重，其唇裂繼發(fā)鼻畸形也相應嚴重，完全性唇裂患者在唇裂手術前后的畸形均較紅唇裂或唇隱裂患者嚴重很多，相應涉及的鼻畸形種類也較多，如鼻翼塌陷、鼻尖歪斜扁圓，鼻小柱過短或歪斜，患側鼻底凹陷，鼻翼-顏面角呈鈍角在完全性唇裂患者中均表見，而在紅唇裂或唇隱裂患者則表現(xiàn)不明顯，后者多表現(xiàn)為鼻孔大小及形狀不對稱，且輕微。紅唇裂或唇隱裂患者鼻畸形整復多數(shù)手術小而不復雜；完全性唇裂患者因先天發(fā)育缺陷所致的原發(fā)性各類畸形及唇裂手術后繼發(fā)的各類后天發(fā)育所致的畸形極為復雜，因此其手術大且復雜，往往需分多次進行，逐步改善鼻子的外形[3]。目前國內外已有不少的學者對唇裂整復手術的同時，對唇裂鼻畸形進行初期矯正，以早期使患側鼻在相對正常的狀態(tài)下生長發(fā)育。這種手術的開展，對減輕唇裂術后繼發(fā)的鼻畸形有很大的幫助。但無論何種手術方式的設計，對健、患側鼻翼及鼻尖作何種處理，其后期出現(xiàn)繼發(fā)鼻畸形而需II期鼻畸形整復手術治療多屬必然。

② 單側唇裂繼發(fā)鼻畸形手術時間的選擇

單側唇裂繼發(fā)鼻畸形手術時機的選擇，長期以來一直存在爭議，不能達成統(tǒng)一的觀點。這也是由單側唇裂鼻畸形比較復雜的病理形成機制和多變的臨床表現(xiàn)所決定的。多數(shù)學者主張16-18歲，鼻的發(fā)育基本完成后方進行根治性的鼻整形，以避免早期手術對鼻生長發(fā)育產(chǎn)生的影響[4]。但目前國內外已有越來越多的學者在唇裂整復手術的同時，對唇裂鼻畸形進行初期矯正，可以改善鼻畸形的程度，并有很多成功的報道。Sitzman[5]報道的經(jīng)驗有力的證明了這種觀點；國內潘寶華[6]等也報告此類手術的成功病例。唇裂患者，特別是完全性唇裂患者，在學齡期的7～8歲時，鼻畸形的表現(xiàn)最明顯，它直接破壞病人的容貌和形象，對患兒的心理和社交產(chǎn)生巨大的負面影響。因此有相當多的學者主張對鼻畸形嚴重的患兒，在學齡前期（6～10歲）進行初步的鼻畸形整復，以增加患兒的自我認同感，減少其心理的負面影響；待其鼻子生長發(fā)育成熟后再進行根治性的鼻整形。

③ 手術方法

單側唇裂術后鼻畸形整復的手術方法眾多，效果也大致接近，目前尚沒有任何一種手術方法可以適用于所有類型的唇裂術后鼻畸形的患者，各種方法各有優(yōu)缺點。因此，手術方案的確定需根據(jù)不同患者的畸形情況來決定，我們主張分階段、有計劃、循序漸進的實行序列治療，以獲得良好的長期穩(wěn)定的療效。

單側唇裂術后輕微的鼻畸形的患者，應該在其鼻子發(fā)育穩(wěn)定后進行根治性的整復手術，這些患者往往是先天性單側I度唇裂和淺II度唇裂的患者，多為鼻翼外側腳及鼻翼軟骨、鼻孔形態(tài)及大小的畸形，很少出現(xiàn)鼻小柱的畸形。根治性手術時在梨狀孔周圍向內廣泛分離，就可使鼻翼外側腳無明顯張力下拉向中線并復位，將其縫合固定于鼻前棘的合適骨膜上；鼻翼軟骨輕微塌陷和外移位者，可在分離顯露患側的鼻翼軟骨后，將其懸吊于健側的側鼻軟骨來矯正，可采用埋針導線法；鼻孔大小、形態(tài)可視健側來進行手術。本組患者中有4例為此類輕微鼻畸形的患者，均在19～23歲間進行根治性的鼻畸形整復治療，此前鼻子未接受任何治療，均取得很好的外鼻形態(tài)。

單側唇裂術后嚴重鼻畸形的患者，絕大多數(shù)是先天性單側III度唇裂和深II度唇裂的患者，這些患者可以出現(xiàn)所有類型的唇裂術后鼻畸形，往往需要分階段多次手術治療。本組有28例患者為此類嚴重鼻畸形的患者。對于這些病人，多需要遵循唇腭裂序列治療的漫長療程，手術次數(shù)多，對病人及家屬在經(jīng)濟、時間和精神上都是沉重的負擔。目前這類唇腭裂患者的鼻畸形可分三階段進行治療。首先是在接受唇裂整復術時，國內已有很多學者同期進行初期鼻畸形的整復術；但本組患者年齡較大，在整復唇裂時均未行鼻畸形整復術。第二階段是在學齡前期和學齡期（6～14歲）進行初步的鼻畸形整復，可施行的手術包括：恢復患側鼻翼腳的水平高度，使之與健側對稱；延長患側的鼻小柱長度；重建患側鼻嵴和鼻孔大??；初建患側鼻底形態(tài)（包括牙槽裂植骨修復術）。完成此階段的治療，可以為患者根治性鼻畸形整復創(chuàng)造更好的基礎，可能獲得更佳的治療效果。本組中的8例8～14歲患者進行的鼻畸形整復術屬于此階段的治療，雖然8例患者一年后鼻子的外形有輕微改變，但仍較術前有明顯的改善，患兒及家長均比較滿意術后的鼻部外形。第三階段是在鼻子發(fā)育穩(wěn)定后進行根治性的整復手術，多在16歲以后進行；可施行的手術包括[8]：軟骨植入鼻成形術，鼻中隔成形術，延長患側的鼻小柱長度；鼻小柱歪斜矯正；重建患側鼻嵴和鼻孔大?。恢亟ɑ紓缺堑仔螒B(tài)；鼻翼外側腳的矯正；鼻孔成形術。本組中20例患者的手術屬于此階段的治療，均明顯改善鼻畸形；特別是其中12例得到良好的唇腭裂序列治療的患者，患側鼻子的形態(tài)接近健側的鼻子外形，鼻畸形的改善更加明顯且穩(wěn)定不變。

總之，鼻畸形的整復是唇腭裂外科治療中的難點，對于唇裂鼻畸形和唇裂術后繼發(fā)鼻畸形的整復，應該遵循序列治療的原則，視畸形嚴重程度分階段手術治療，可以獲得更佳的治療效果。因我國經(jīng)濟發(fā)展的不平衡所帶來的醫(yī)療水平的參差不齊，有相當多患者的鼻畸形非常嚴重而沒法得到序列治療，手術很難做到完美?？谇活M面外科醫(yī)生在臨床工作中，應對每個患者仔細測量和設計手術方案，精細操作，綜合運用各種修復方法，以期得到滿意的效果；同時對于未接受第一和第二階段鼻整復手術的嚴重畸形的患者，期望通過最終的一次手術矯正其全部的鼻畸形是不現(xiàn)實的，外科醫(yī)生應適度整形，不奢求完美。

參考文獻

[1]吳憶來，楊育生，張勇，等. 單側唇裂術后鼻畸形整復方法的探討. [J]. 中國口腔頜面外科雜志， 2006， 4（4）：251-254

[2]喬麗平，楊連平. 單側唇裂鼻畸形形成機制研究進展. [J]. 口腔頜面外科雜志， 2004， 14（4）：376-378

[3]Byrd HS， El-musa KA， Yazdani A. Definitive repair of the unilateral cleft lip nasal deformity. [J]. Plast Recontsr Surg. 2007， 120（5）：1348-1356

[4]辛海龍，謝愛國，譚謙. 自體耳軟骨聯(lián)合硅膠假體在唇裂II期鼻畸形整復中的應用. [J]. 中國美容醫(yī)學， 2008，17（3）：351-353

[5] Sitzman TJ， Girotto JA， Marcus JR. Current surgical practices in cleft care unilateral cleft lip repair. [J]. Plast Recontsr Surg. 2008， 121（5）：261e-270e

[6] 潘寶華，夏煒，盧丙侖，等. 單側唇裂繼發(fā)畸形整復術式改良. [J]. 中華整形外科雜志， 2008， 24（4）：282-284