靳麗等

【摘要】 目的在于探討改良陰式子宮切除術(shù)（ITVH）與腹腔鏡下子宮全切術(shù)（AVH）在基層醫(yī)院應(yīng)用的臨床結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。方法：選取我院2010年1月---2012年12月在我院行改良陰式子宮切除術(shù)病例（48例），和行腹腔鏡下子宮切除術(shù)（44例）分別設(shè)為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，比較其二者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用等進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：改良陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院費(fèi)用，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）住院時(shí)間無明顯差異（P>0.05）.結(jié)論：改良陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡下子宮切除術(shù)，均在基層醫(yī)院得到開展，但前者由于手術(shù)操作更易于掌握，且手術(shù)時(shí)間短、出血量少、手術(shù)費(fèi)用低，在一定程度上較腹腔鏡子宮切除術(shù)更顯其具有優(yōu)勢(shì)的一面。

【關(guān)鍵詞】改良陰式子宮切除術(shù)、 腹腔鏡子宮切除術(shù)、基層醫(yī)院、優(yōu)勢(shì)分析

【中圖分類號(hào)】R713.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0138-02

在縣級(jí)醫(yī)院中，傳統(tǒng)子宮切除術(shù)為經(jīng)腹子宮切除術(shù)。在基層醫(yī)院，由于子宮良性病變而需切除子宮的病例較多，醫(yī)生有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。近年來，由于微創(chuàng)技術(shù)的引進(jìn)，如何使病人創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、腹壁不留瘢痕、住院時(shí)間短等等，成了臨床醫(yī)生手術(shù)方式的努力方向，在我院，經(jīng)陰式子宮切除和腹腔鏡下子宮切除術(shù)在近年來得以開展，本組病例將二者對(duì)比分析，來探討其臨床效果。

1 臨床資料

1.1 分別統(tǒng)計(jì)我院自2010年1月---2012年12月收住院子宮良性病變患者，兩組平均年齡為43—48歲，無基礎(chǔ)病，子宮大小為孕50天—孕80天大小，活動(dòng)度好，無盆腔手術(shù)史，其改良陰式組，共48例，其中子宮肌瘤30例，子宮腺肌癥8例，功血5例，子宮肥大癥5例。腹腔鏡組，子宮肌瘤32例，子宮腺肌癥6例，功血6例。

1.2 手術(shù)步驟

1.2.1 改良陰式子宮切除術(shù)：1.麻醉：常規(guī)硬腰復(fù)合麻醉。2.體位：膀胱截石位3.手術(shù)步驟：常規(guī)消毒術(shù)野及陰道，固定兩側(cè)小陰唇暴露術(shù)野。艾力斯或布巾鉗鉗夾宮頸前、后唇，上、下牽拉，移動(dòng)，暴露膀胱附著處，去腎上腺素生理鹽水混合液20ml，濃度1：1200，注射于膀胱宮頸間隙處，后穹窿處不注射水墊。于膀胱附著處稍下方電刀切開陰道壁達(dá)兩側(cè)穹窿處，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙，食指著力于子宮，緊貼宮頸分離其間隙，觸之有滑動(dòng)感，置入陰道拉鉤，辨認(rèn)腹膜反折，用剪開腹膜向兩側(cè)打開腹膜，進(jìn)入腹腔。直切切開后穹窿，鉗夾宮頸后唇向前上方，充分暴露后穹窿，另一艾力斯鉗夾后穹窿陰道壁組織，用彎剪刀直接剪開后穹窿及腹膜。置入陰道拉鉤，暴露子宮后壁。至此，手術(shù)同開腹直視下進(jìn)行，依次斷扎雙側(cè)膀胱宮頸韌帶，子宮主骶韌帶、子宮動(dòng)靜脈，不保留縫線。楔形去除宮頸，減少污染機(jī)會(huì)。處理兩側(cè)宮旁組織，宮體較大可切開子宮，肌瘤較大時(shí)，可先行剔出瘤體，娩出子宮，二把大彎鉗依次鉗斷兩側(cè)固有韌帶圓韌帶及宮旁組織，雙重結(jié)扎，去除子宮。檢查雙側(cè)附件情況，稀碘伏水沖洗腹壁，查殘端無滲血，縫合陰道殘端及前后腹膜，置引流管，陰道填塞碘伏紗布。術(shù)畢，檢查尿量，行肛查。

1.2.2 腹腔鏡下子宮切除術(shù)：麻醉：靜脈麻醉2.消毒：體位同陰式手術(shù)，取臍較稍下方或臍上2-3厘米處為穿刺孔，腹腔鏡下依次電凝、電切兩側(cè)圓韌帶、固有韌帶，單極電鉤打開膀胱子宮反折腹膜，下推開膀胱，雙極電凝兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈，電鉤電切；雙極電凝兩側(cè)主、骶韌帶，電鉤電切。舉宮器此次換為舉宮杯，或簡(jiǎn)易手套內(nèi)置紗布，沿穹窿切開陰道壁，去除子宮。關(guān)氣，陰道內(nèi)娩出子宮，兩側(cè)子宮A、V斷端處結(jié)扎，加固。于陰道內(nèi)縫合陰道殘端。開氣生理鹽水沖洗腹壁。撤氣，關(guān)腹，0/2可吸收線臍處皮內(nèi)縫合，術(shù)畢。

1.3兩組對(duì)比指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，排氣時(shí)間，住院時(shí)間，住院費(fèi)用

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)量資料采用土檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)。

2.結(jié)果分析

3.討論：

目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的引進(jìn)，開腹子宮全切術(shù)越來越受到挑戰(zhàn)，取而代之的為陰式子宮切除術(shù)及腹腔鏡下子宮切除術(shù)。在基層醫(yī)院，醫(yī)生有著太多子宮切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和功底。以往，由于陰式子宮空間小，難以暴露，操作困難，而多限于脫垂子宮切除。比較分析我院二年來改良陰式子宮切除術(shù)，腹腔鏡子宮切除術(shù)對(duì)比分析，我們得出以下體會(huì)：1.陰式子宮切除術(shù)較腹腔鏡下子宮切除術(shù)更易掌握；一個(gè)有熟練子宮切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在改良陰式子宮切除術(shù)中主要是認(rèn)識(shí)到兩個(gè)間隙，及時(shí)盡早打開膀胱子宮間隙、直腸子宮間隙、使得手術(shù)由陰式變?yōu)楦骨荤R內(nèi)直視下操作，更為直接。有人對(duì)此研究經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡三種手術(shù)方式行子宮切除術(shù)，認(rèn)為經(jīng)陰道是最佳選擇。近年來腹腔鏡子宮切除術(shù)在三級(jí)醫(yī)院已普及，被多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可。但因技術(shù)、設(shè)備等多種因素影響，在基層醫(yī)院開展此手術(shù)仍存在一定限制。目前，我們縣醫(yī)院只有最基本的腹腔鏡器械，術(shù)中由于電凝不到位，人手到器械操作轉(zhuǎn)變，反折腹膜下推不到位，解剖層次不清，術(shù)中增加出血機(jī)會(huì)，反復(fù)止血延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，使得腹腔鏡技術(shù)開展較陰式子宮切除術(shù)增加了難度。另外，腹腔鏡下，縫合技術(shù)難度大；術(shù)中需要全麻，加上腹腔鏡費(fèi)用，住院患者費(fèi)用明顯增高。

陰式子宮切除術(shù)利用天然孔道作切口，具有不開腹，損傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，腹腔干擾少及體表不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，更符合微創(chuàng)的要求。另外，在基層醫(yī)院由于麻醉簡(jiǎn)單，不增加患者住院費(fèi)用，對(duì)普通百姓患者的確不失為一種較好的手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊衛(wèi)平；倪云翔；李文佼；經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡全子宮切除術(shù)臨床對(duì)比研究[ J ]；中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志；2008年05期。

[2]呂淑嫻，基層醫(yī)院開展腹腔鏡子宮切除術(shù)126例體會(huì)。實(shí)用婦產(chǎn)科雜志。2008.24；754-755.

[3]宋磊，付曉宇，新陰式手術(shù)微創(chuàng)理念[ J ]。首都醫(yī)藥雜志，2006.8.