鄭志兵

【摘要】 重癥監(jiān)護病房（ICU）病人病情危重，免疫功能差極易發(fā)生感染[1] 常需要多種藥物的同時輸入，一些休克病人常出現(xiàn)外周靜脈穿刺困難，導致不能及時給藥而耽誤用藥，建立深靜脈通道，為中心靜脈壓及PICCO監(jiān)測技術的應用提供準確數(shù)值[2] 。其次為搶救患者贏得了時間，因此深靜脈導管已成為危重病急救的必需手段之一[3] ，但隨之帶來的導管相關感染已成為院內(nèi)感染的重要原因之一 [4] 。本文根據(jù)臨床經(jīng)驗總別ICU患者深靜脈置管感染因素，并提出相應護理措施，為臨床更好地預防和治療導管相關感染提供參考。

【關鍵詞】深靜脈置昏感染；相關因素；護理措施

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0107-02

近年來，隨著深靜脈置管（deep-venous catheter，DVC）技術越來越廣泛地用于危重癥的血流動力學監(jiān)測、長期胃腸外靜脈營養(yǎng)、大量快速補液、標本采集等，伴發(fā)的導管相關性感染（catheter—related infction，CRI）也成為ICU常見而又亟待解決的問題。本文將從 以下地方面對ICU深靜脈置管感染的相關因素進行分析并提出相應的護理措施。

1 深靜脈導曾感染的診斷標準 參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》，制定深靜脈置管的感染診斷標準：體溫﹥38°C且血培養(yǎng)陽性；靜脈穿刺部位紅腫、壓痛、有膿液溢出；

2 深靜脈導管感染的原因分析

2.1患者年齡對深靜脈置管感染的影響 ICU收治病人較廣泛一，其中以年老體弱者較多。關老年人、兒童、導管留置時間及接受全胃腸外營養(yǎng)是導管相關勝感染的高危因素的研究報道較多[5] 。有關研究表明[6] 對高齡患者進行深靜脈置管，其感染幾率大大增加，這可能與高齡患者的組織器官及其相應的機體功能衰退，機體免疫力下降，對外界病原菌的抵抗能力降低，在受到病原菌的入侵后易發(fā)生感染有關[7] 。

2.2穿刺部位對深靜脈置管感染的影響 穿刺部位的病原菌是留置導管的主要感染源。人體不同解剖部位的細菌生長密度利時類各不相同。有研究報道，腹股溝的細菌首落明顯高于頸部及鎖骨下部位。這與股內(nèi)深靜脈置管部位易受患者大小便污染有關；另外，不少病者腹股溝會陰部位皮癬的存在也是股內(nèi)深靜脈置管真菌感染高發(fā)的重要原因。

2.3導管困置時間對深靜脈置管感染的影響 病人最有可能遭到細菌侵襲的時間為留置導管穿刺時及留置導管的早期。臨床觀察顯示，隨著中心靜脈導管留置時間的延長，感染的機

率越來越大。有文獻[8] 表明細菌沿導管表面向體內(nèi)遷移并完全生長起來約需7天的時間，7天內(nèi)細菌還沒繁殖到一定數(shù)量，少量進入血液系統(tǒng)后被免疫系統(tǒng)及抗生素消滅，7天后但細菌繁殖到一定數(shù)量時釋放入血引起菌血癥及臨床表現(xiàn)。由于置管時間長，在管路上的操作越多，污染的機會就增多。導管困置時間延長，會增加感染的概率。但過于頻繁更換不僅增加醫(yī)療成本，而且還會增加感染風險。因此導管更換時間以2周為宜。研究發(fā)現(xiàn)，置管時間>7d的導管感染率明顯高于置管時間≤7d的。從病原首分布來看，置管時間>7d的導管真菌高發(fā)，可能與下列因素有關：ICU病人病情普遍危重，反復長期應用廣譜抗生素導致條件致病菌、真菌常見；一管多用（全胃腸外營養(yǎng)、用藥、抽血、測壓）增加了污染的機率；隨著時間的延長，導管使用增加，污染機會增加。幾個大樣本前瞻性研究提示教育程序可使中心靜脈導管相關感染的相對危險降30%～70%。顯然規(guī)范操作、良好護理能降低導管相關感染不容置疑。

2.4導管來源對深靜脈置管感染的影響 ICU患者深靜脈置管主要來源于急診、ICU內(nèi)置管以及其他科室?guī)酥霉?。陳楊波等[9] 報道：急診帶人導管感染率最高，ICU置管感染率最低。

另外，急診帶人導管的陽性球菌和陰性桿菌感染率顯著高于ICU和其他科室的，這與急診緊急置管時間緊迫、無菌操作相對不嚴格及醫(yī)療環(huán)境開放的特點很有關系。相對而言，ICU或其他科室病房（一般由監(jiān)護室醫(yī)生或麻醉科醫(yī)師操作）規(guī)范熟練的置管操作，最大程度上降低了導管的感染率。而ICU和其他科室?guī)雽Ч艿年幮詶U菌、真菌陽性率相對較高，與其感染致病菌的變遷規(guī)律相一致。

2.5穿刺合并癥與導曾感染的關系 導管阻塞血液中的纖維蛋白、血清蛋白會在阻塞的導管內(nèi)沉積，這些沉積物是微生物良好的培養(yǎng)基，還包裹病原體不受抗生素和免疫細胞的殺傷[10] 。有文獻報道白血栓形成的導管相關感染的風險高達2.6倍[11] 。此外穿刺口有出血，血液為細菌良好的培養(yǎng)基，因此均會增加導管感染的幾率。應加強導管護理，遵醫(yī)囑給予肝素稀釋液正壓封管，防止導管阻塞，并加強醫(yī)護人員的置管技和無菌操作培訓，提高一次置管成功率避免多次穿刺造成的局部出血，以減少導管感染的發(fā)生。

3 深靜脈置管感染的病原學分析 夏梅等[12] 報道，導管感染的病原首以表應葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為多，其次為真菌。有文獻報道真菌性導管感染發(fā)生率呈上升趨勢一致?？赡芘c ICU患者多件有較嚴重的基礎疾病，并長時間應用廣譜抗生素、免疫抑制劑等，發(fā)生菌群失調(diào)有關。因此合理使用抗生素是預防導管感染的重要措施。

4 ICU深靜脈置管的護理措施

4.1 ICU深靜脈置管的術前、術中及術后護理

4.1.1術前護理 據(jù)患者的病情意識狀態(tài)進行溝通告知，昏迷或意識模糊不能配合則有主管醫(yī)生與家屬介紹ARROW置管的目的，必要性及重要性，穿刺過程風險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者及家屬的配合并簽好知情同意書。

4.1.2術中護理 評估病人穿刺局部皮膚情況，備好所需用物（穿刺導管及配備麻醉包，利多卡因，接呼吸機躁動不配合病人準備鎮(zhèn)靜藥物，置管時穿的一次性隔離衣）。用物備齊后，熟悉置管要領，局部的解剖結(jié)構(gòu)，擺放好正確體位。開穿刺包穿好隔離衣，嚴格遵循無菌的操作，穿刺動作輕，穩(wěn)準，防止設穿動脈導致血腫，刺穿胸膜引起氣胸，血胸等不良反應[13] 。意識不清不能配合患者術中躁動而無法穿刺時適當使用約束和鎮(zhèn)靜藥，前提是病人己接好呼吸機不然會引起呼吸抑制造成不良后果。穿刺過程密切觀察血氧和生命體征。