周國強(qiáng)　竇連軍

【摘要】 肝臟不僅是人體內(nèi)臟中最大的器官，同時(shí)也是人體消化系統(tǒng)中最大的消化腺，位于橫膈膜之下的膽囊前端，胃的上部。當(dāng)肝臟受到不良致病因素的影響時(shí)，會(huì)發(fā)生形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，使肝功能出現(xiàn)異常，此時(shí)肝臟的蛋白質(zhì)合成、解毒和代謝功能均減弱，對(duì)手術(shù)麻醉刺激的承受能力也隨之降低。

【關(guān)鍵詞】肝功能不全；肝臟血流量；手術(shù)麻醉

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0071-01

肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，參與眾多的物質(zhì)合成和代謝過程，對(duì)肝功能不全患者實(shí)施手術(shù)麻醉時(shí)，不僅需要考慮原發(fā)疾病對(duì)其造成的影響，還需要考慮手術(shù)麻醉對(duì)肝臟造成的潛在創(chuàng)傷，如果麻醉方式不當(dāng)，將會(huì)引發(fā)肝功能衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[1]。因此，在對(duì)肝功能不全患者進(jìn)行手術(shù)麻醉時(shí)，需要確定合理的麻醉藥劑和方式，確保治療原發(fā)疾病手術(shù)的同時(shí)，防止對(duì)肝功能造成進(jìn)一步損壞。

1手術(shù)麻醉前對(duì)肝功能不全程度的預(yù)測(cè)

多年的臨床實(shí)踐表明，任何方式的麻醉都必然會(huì)對(duì)肝功能造成不同程度的損傷，因此，需要通過術(shù)前預(yù)測(cè)，判斷患者肝功能不全程度，以便確定合理的手術(shù)麻醉方式，將對(duì)肝功能的損傷程度降到最低。

1.1 Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的弊端 很長(zhǎng)一段時(shí)間以來，臨床上采用最多的肝功能評(píng)價(jià)指標(biāo)是基于Child理論的Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。臨床研究表明，Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)估肝功能上的主要弊端是分級(jí)偏低，靈敏程度不夠，所得的各項(xiàng)指標(biāo)也只能反映肝臟在靜止?fàn)顟B(tài)下的代償程度，無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝臟在受到外來不良因素刺激下的代償功能。在這種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，許多肝儲(chǔ)備功能不全的隱性患者被歸為Child C級(jí)以下，導(dǎo)致手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性判斷不全面，使主治醫(yī)師無法認(rèn)識(shí)到手術(shù)麻醉下發(fā)生肝功能衰竭的嚴(yán)重后果。

1.2肝功能儲(chǔ)備預(yù)測(cè)的其他相關(guān)研究 關(guān)于肝功能儲(chǔ)備預(yù)測(cè)的研究包括色素排泄試驗(yàn)、靛青綠潴留率測(cè)定試驗(yàn)、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、肝實(shí)質(zhì)切除率、能量代謝測(cè)定、動(dòng)脈血酮體比試驗(yàn)等。日本學(xué)者根據(jù)肝臟切除后靛青綠潴留率預(yù)測(cè)肝功能儲(chǔ)備功能，測(cè)定潴留率30%為安全界限，如潴留率在30%-40%之間，提示患者只適宜行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或其他肝段切除手術(shù)；如潴留率>40%提示患者肝功能儲(chǔ)備功能嚴(yán)重受損，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，只可進(jìn)行保守治療。

1.3術(shù)前肝功能預(yù)測(cè)研究進(jìn)展 為了克服單項(xiàng)功能測(cè)定試驗(yàn)的局限性，臨床已開始采用綜合肝功能檢查分析方法進(jìn)行肝功能儲(chǔ)備能力預(yù)測(cè)。選取肝功能不全患者的16項(xiàng)肝功能指標(biāo)并進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)肝儲(chǔ)備能力最具敏感性的指標(biāo)由強(qiáng)到弱依次為年齡、靛青綠15分鐘最大潴留率、肝實(shí)質(zhì)切除率。由此可推導(dǎo)出與上述三項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)聯(lián)的多元回歸方程，并可計(jì)算出患者的肝衰指標(biāo)Y，當(dāng)Y≤50時(shí)，提示患者可選擇性行肝葉切除術(shù)或其他肝段切除術(shù)，當(dāng)Y>50時(shí)，提示患者發(fā)生肝衰，只能行局部肝切除術(shù)[2]。

2手術(shù)麻醉對(duì)肝功能的影響

2.1影響肝臟血流量

2.1.1交感神經(jīng)刺激 凡是增加交感神經(jīng)活動(dòng)的刺激因素，包括外力刺激、出血、休克、脊神經(jīng)阻滯等，均可導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮，血管阻力增大，降低血流速度，只有收縮壓在10.8kPa以上時(shí)，才可維持肝血正常流量和速度，若低于此水平，可影響肝的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，降低肝血流量。

2.1.2缺氧和二氧化碳積蓄 麻醉本身或麻醉過程中可引發(fā)缺氧和二氧化碳積蓄，進(jìn)而影響肝血流量。

2.1.3麻醉藥物 幾乎所有的麻醉藥物都會(huì)影響肝血流量，麻醉的直接毒副作用以及肝臟缺氧可引起肝功能障礙，尤其對(duì)肝功能不全者這種作用表現(xiàn)較為明顯，但手術(shù)操作的影響則更加顯著。以門脈斷流手術(shù)為例，患者術(shù)后肝功能主要受到術(shù)前肝損害程度和手術(shù)操作的影響，但麻醉藥物的影響則相對(duì)較小。

2.2麻醉藥物對(duì)肝臟的影響 部分麻醉藥物在發(fā)揮麻醉效果之前，都需要經(jīng)過肝臟的轉(zhuǎn)化和降解，進(jìn)而對(duì)肝功能產(chǎn)生不利影響。此外，麻醉藥物的攝入方式、作用部位和藥理性質(zhì)均會(huì)對(duì)肝臟造成不同程度的影響。常用麻醉藥物七氟醚、安氟醚、異氟醚在肝臟內(nèi)的代謝率分別為3.0%、2.4%、1.0%，主要通過氧化代謝作用降解，因此上述麻醉藥物的肝毒性明顯低于氟烷[3]。當(dāng)患者肝功能不全時(shí)，正常肝細(xì)胞數(shù)量減少，對(duì)麻醉藥物的代謝能力也因此降低。

3肝功能不全患者手術(shù)麻醉的處理原則

3.1重視術(shù)前綜合預(yù)測(cè) 對(duì)肝功能不全患者進(jìn)行手術(shù)麻醉應(yīng)高度重視術(shù)前肝功能儲(chǔ)備能力的綜合預(yù)測(cè)，以便確定最佳的麻醉方案。

3.2合理選取麻醉藥物 麻醉藥物的選取原則應(yīng)當(dāng)是肝毒性低、作用時(shí)間短，并優(yōu)先選擇低濃度的麻醉藥物，盡量減少麻醉藥物用藥劑量。手術(shù)麻醉中應(yīng)當(dāng)持續(xù)給氧，避免出現(xiàn)低血壓或低氧血癥。手術(shù)操作應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)致，減少出血量，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，持續(xù)進(jìn)行保肝治療，防止出現(xiàn)肝腎綜合征。

4小結(jié)

由于肝功能不全患者自身的肝功能受損，無法像其他患者一樣進(jìn)行正常的藥物代謝和創(chuàng)傷承受，因此，需要對(duì)這類患者的手術(shù)麻醉給予高度重視。術(shù)前對(duì)患者的肝功能進(jìn)行綜合全面的預(yù)測(cè)，判斷患者肝功能受損程度，以此確定最佳的麻醉方案，麻醉中應(yīng)小心操作，避免對(duì)患者的肝功能造成進(jìn)一步損傷，只有這樣才能將降低麻醉對(duì)肝功能不全患者的影響程度，進(jìn)而提高術(shù)后療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹英浩，池萍，郭小東，等. 舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注用于肝功能不全患者麻醉誘導(dǎo)的觀察[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2010，6（18）：457-461.

[2]楊寧. 腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)在肝功能不全患者手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，10（22）：20-24.

[3]陳靜，顏建娥，侍海碧. 腰-硬聯(lián)合麻醉在心肺功能不全高齡患者手術(shù)中的臨床研究[J]. 臨床肺科雜志，2013，11（23）：1995-1996.