張佳慧

摘要：目的： 對胰島素強(qiáng)化治療膿毒癥的治療效果進(jìn)行研究。方法： 選取我院收治的膿毒癥患者進(jìn)行胰島素治療的患者70例，將其平均分為兩組，每組35例。其中觀察組給予強(qiáng)化胰島素治療，對照組給予常規(guī)胰島素治療，分析比較兩組的臨床效果。結(jié)果： 一個(gè)療程后，分析比較兩組的血尿素氮濃度、前白蛋白水平與血漿白蛋白水平。其中血尿素氮濃度觀察組低于對照組；前白蛋白水平觀察組明顯高于對照組；其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血漿白蛋白水平兩組間差異較小，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論： 胰島素強(qiáng)化治療膿毒癥具有顯著的臨床效果，有利于提高膿毒癥患者的生存率，值得臨床應(yīng)用與推廣。

膿毒癥主要采取免疫治療、支持治療、病因治療等治療方式，其中最關(guān)鍵的是胰島素治療，因?yàn)橐葝u素能夠有效的改善預(yù)后，控制患者的血糖。本研究將對我院70例膿毒癥患者分別采取常規(guī)胰島素治療與胰島素強(qiáng)化治療，分析膿毒癥胰島素強(qiáng)化治療的臨床與預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料 選取我院收治的膿毒癥患者進(jìn)行胰島素治療的患者70例，所有患者均根據(jù)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。并將其平均分為觀察組與對照組，每組35例。其中觀察組男21例，女14例，年齡26歲～71歲，平均年齡39.5歲。入院后手指血糖測量以及次日空腹進(jìn)行靜脈抽血BS測量的平均值為（14.5±2.27）mmol/L，慢性健康狀況評分與急性生理學(xué)評分平均分為（14.7±3.22）；對照組男19例，女16例，年齡24歲～62歲，平均年齡37.2歲，入院后手指血糖測量以及次日空腹進(jìn)行靜脈抽血BS測量的平均值為（13.8±1.21）mmol/L，慢性健康狀況評分與急性生理學(xué)評分平均分為（15.2±2.55）。所有患者均無用藥禁忌相關(guān)項(xiàng)與腫瘤疾病。比較兩組患者在年齡、性別、血糖量測試、慢性健康狀況、BS測量與急性生理學(xué)評分等方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①炎癥指標(biāo)：血漿C反應(yīng)蛋白大于正常標(biāo)準(zhǔn)值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；白細(xì)胞減少或增多；降鈣素元大于常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；白細(xì)胞狀態(tài)正常情況下桿狀殼大于10%。②一般指標(biāo)：有高血糖癥狀但無糖尿病史；體溫過高或過低；心率加快每分大于90次；氣促每分大于30次；液體正平衡>20ml/kg持續(xù)時(shí)間大于24h或水腫明顯；有意識(shí)上的改變。③器官功能障礙：按照國際化標(biāo)準(zhǔn)值對比凝血異常大于1.5；低血氧癥；急性尿量減少；血小板明顯減少；有腹脹癥狀且無腸鳴音；肌酐增加；有高膽紅素血癥。④血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：心排指數(shù)升高；血壓低，舒張壓<70mmHg，收縮壓<70mmHg；混合靜脈血氧飽和度在70%以上。⑤組織灌流：高乳酸血癥大于3mmol/L；毛細(xì)血管再充盈的時(shí)間明顯加長。

1.3 治療方法 觀察組與對照組采用相同的營養(yǎng)護(hù)理、抗感染、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、維持臟器功能穩(wěn)定與酸堿平衡的措施與臨床護(hù)理。除此以外，觀察組采用胰島素強(qiáng)化治療，即BS>6.1mmol/L時(shí)持續(xù)將胰島素泵入，同時(shí)每隔一個(gè)小時(shí)進(jìn)行一次BS測試，根據(jù)測試結(jié)果同步調(diào)整胰島素的泵入速度，使血糖水平在24小時(shí)內(nèi)保持在4.5mmol/L～6.1mmol/L。對照組給予常規(guī)的胰島素治療，與觀察組一樣進(jìn)行BS的同步測試，使血糖水平在24小時(shí)內(nèi)保持在10.1mmol/L～11.1mmol/L。

2.結(jié)果

治療前兩組的血尿素氮濃度、前白蛋白水平與血漿白蛋白水平差異比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）意義。治療一周后，觀察組血尿素氮濃度觀察組低于對照組；前白蛋白水平觀察組明顯高于對照組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血漿白蛋白水平兩組間差異較小，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

觀察組與對照組在治療前TNF-a、CRP、IL-18、IL-6水平差異比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療一周后，對照組的血清炎癥介質(zhì)水平仍比較高，觀察組已明顯降低所示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。如表一。

3.討論

由于膿毒癥具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，目前研究中證實(shí)的是膿毒癥機(jī)體炎癥反應(yīng)的主要因素為內(nèi)毒素。機(jī)體內(nèi)多種炎癥細(xì)胞受到內(nèi)毒素的刺激從而分泌大量炎癥因子，炎癥因子再而使炎癥反應(yīng)擴(kuò)大甚至引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終造成惡性循環(huán)。因此，治療膿毒癥最重要的是及早控制炎癥分子的分泌。如TNF-a、CRP、IL-18、IL-6這些分泌較多的炎癥分子。

較為嚴(yán)重膿毒癥患者，一般還合并有應(yīng)激性高血糖。并隨著下丘腦到垂體再到腎上腺皮質(zhì)軸的依次激活，分泌糖皮質(zhì)激素， 使腎上腺素等分泌增多，同時(shí)分泌的生長激素與胰高血糖素明顯增多，從而促進(jìn)了胰島素抵抗、糖異生，最終引發(fā)應(yīng)激性高血糖。膿毒癥的患者單核細(xì)胞中TNF-a、IL-6的釋放增多，TNF-a具有導(dǎo)致胰島素抵抗的作用，胰島素釋放也會(huì)被直接抑制， 且在兒茶酚胺協(xié)的作用下加快肝葡萄糖的產(chǎn)生。另外兒茶酚胺可以將胰腺a-受體激活，抑制胰島素的分泌，應(yīng)激反應(yīng)中正常的胰島素水平或者較低胰島素水平與胰島素抵抗及抗調(diào)節(jié)激素同時(shí)作用致應(yīng)激性高血糖。相比于糖尿病造成的血糖升高，嚴(yán)重膿毒癥所引發(fā)的激性高血糖，更有害于患者的機(jī)體。另外，高血糖會(huì)將感染的易感性提高，造成機(jī)體免疫能力降低，同時(shí)對機(jī)體多個(gè)器官系統(tǒng)的功能也造成損害，從而對膿毒癥的預(yù)后造成嚴(yán)重影。采用胰島素強(qiáng)化治療膿毒癥能夠有效控制住膿毒癥中的高血糖， 避免高血糖引發(fā)的不良預(yù)后與臨床并發(fā)癥。資料膿毒癥具有較好的臨床效果。

本研究可見，進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的觀察組TNF-a、CRP、IL-18、IL-6下降水平明顯高于對照組，且臨床療效明顯優(yōu)于對照組。此外觀察組的血尿素氮濃度也低于對照組，前白蛋白水平明顯高于對照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明胰島素強(qiáng)化治療膿毒癥的療效值得肯定。

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