桂靖　董巍檑

摘要： 目的： 研究右美托咪定對(duì)老年患者人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的影響。 方法：將80例擇期腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)老年患者隨機(jī)分為兩組：R組（羅哌卡因–舒芬太尼組）40例；D組（右美托咪定 –羅哌卡因–舒芬太尼組）40例。R組采用0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼行自控硬膜外鎮(zhèn)痛，D組采用1.0μg/ kg右美托咪定+0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼行自控硬膜外鎮(zhèn)痛。記錄術(shù)后8、16、24（T1、T2、T3）小時(shí)的疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄鎮(zhèn)痛液消耗量， 術(shù)后嘔吐次數(shù)。疼痛情況用水平視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，鎮(zhèn)靜程度以Ramsay評(píng)分法分類。記錄術(shù)后24、48、72（T3、T4、T5）小時(shí)的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分。 結(jié)果：D組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分普遍低于R組，其中T2、T3時(shí)點(diǎn)組間有顯著性差異（P﹤0.05）。兩組病人Ramsay評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P﹥0.05），兩組病人均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度。D組病人術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛液消耗量普遍低于R組，T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)均有組間顯著性差異（P﹤0.05）。D組病人術(shù)后各時(shí)點(diǎn)嘔吐評(píng)分普遍低于R組，其中T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)均有組間顯著性差異（P﹤0.05）。D組病人術(shù)后T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分均高于R組，均有組間顯著性差異（P﹤0.05）。 結(jié)論：右美托咪定應(yīng)用在老年患者人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中是安全的，可以增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，減少局麻和阿片類藥物的劑量，并降低嘔吐、POCD等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：右美托咪定 ； 人工股骨頭置換術(shù)； 硬膜外鎮(zhèn)痛

Abstract：Objective To study the effects of dexmedetomidine on the postoperative epidural analgesia after artificial femoral head replacement in old patients.

Methods 80 old patients received artificial femoral head replacement under combined spinalepidural anesthesia were rondomly divided into 2 groups： R group （Ropivacaine–sufentanil group，40）， D group （dexmedetomidine–Ropivacaine–sufentanil group，40）.The self-controlled epidural analgesia after surgery was performed on the way（R group ： 0.1% ropivacaine+0.5μg/ml sufentanil； D group ： 1.0μg/ kg dexmedetomidine +0.1% ropivacaine+0.5μg/ml sufentanil） The score of ache ， sedation and vomit， the consumption of analgesic were detected at 8h，16h，24h （T1、T2、T3）after surgery. The score of ache were assessmented by VAS， the score of sedation were assessmented by Ramsay. the score of MMSE were detected at 24h，48h，72h （T3、T4、T5）after surgery. Results The score of VAS in D group decreased generally， decreased significantly compared with R group at T2、T3 after surgery（P﹤0.05）.the score of Ramsay in D group did not increase significantly compared with R group （P﹥0.05），excessive sedation did not appear in two groups. the consumption of analgesic in D group decreased significantly compared with R group at T1、T2、T3 after surgery（P﹤0.05）. The score of vomit in D group decreased significantly compared with R group at T1、T2、T3 after surgery（P﹤0.05）. The score of MMSE in D group increased significantly compared with R group at T3、T4、T5 after surgery（P﹤0.05）. Conclusion the Effects of dexmedetomidine on the postoperative epidural analgesia after artificial femoral head replacement in old patients is safe， dexmedetomidine can increase the effects of analgesia and sedation，decrease the dose of local anesthesia drugs and opioids，decrease the incidence of vomit and POCD.

Keywords： dexmedetomidine ；artificial femoral head replacement； epidural analgesia

隨著中國(guó)社會(huì)老齡化的日益加重，老年患者手術(shù)逐年增多。術(shù)后急性疼痛是機(jī)體對(duì)組織損傷、內(nèi)臟擴(kuò)張的復(fù)雜生理反應(yīng)，表現(xiàn)為自主神經(jīng)、心理及行為學(xué)方面的改變，從而引起不愉快或不需要的感覺或情緒體驗(yàn)[1]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以緩解疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛的廣泛應(yīng)用，術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全有效性備受關(guān)注。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種高效，高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑美托咪定的右旋異構(gòu)體（其α2與α1受體親合力之比為1620：1），能發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，減少圍術(shù)期麻醉藥物用量等廣泛作用。本研究重點(diǎn)探討右美托咪定對(duì)老年患者人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我院骨科2012年10月至2014年2月?lián)衿谘猜?lián)合阻滯麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)老年患者（按WHO標(biāo)準(zhǔn)，≥65周歲）80例，其中男58例，女22例，年齡66-87歲，體重43-74kg，ASAⅡ-Ⅲ級(jí)。其中股骨粗隆間骨折34例，股骨頸骨折46例。所有患者均無(wú)肝腎功能及凝血功能異常，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，無(wú)認(rèn)知功能障礙，術(shù)前未使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。病人入室晨體溫36℃-37℃，術(shù)中室溫23℃-26℃。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：R組（羅哌卡因+舒芬太尼組）40例，年齡（71.66±4.72）歲，體重（51±7）kg；D組（DEX +羅哌卡因+舒芬太尼組）40例，年齡（74.32±3.05）歲，體重（50±4）kg。兩組患者性別、年齡、體重及ASA分級(jí)等一般資料比較，均無(wú)顯著性差異（P﹥0.05）。

1.2麻醉及自控靜脈鎮(zhèn)痛方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度的變化，麻醉前開放上肢靜脈通路。麻醉過(guò)程嚴(yán)格按消毒操作要求進(jìn)行。術(shù)前病人處于清醒狀態(tài)時(shí)，在腰椎（L2-3）間隙穿刺，穿刺成功后，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%的重比重布比卡因10mg（0.75%布比卡因2ml混合10%葡萄糖1ml至3ml，注入2ml），向上置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管均于硬膜外腔中留置4cm，麻醉起效后開始手術(shù)，手術(shù)均由同一組骨科醫(yī)師完成，手術(shù)均在2小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)結(jié)束前30分鐘，硬膜外導(dǎo)管中注入試驗(yàn)劑量（2%鹽酸利多卡因3ml），硬膜外導(dǎo)管位置確認(rèn)無(wú)誤后啟動(dòng)硬膜外鎮(zhèn)痛。兩組均采用珠海福尼亞電子微量泵CPE-101-250型行自控硬膜外鎮(zhèn)痛。藥物配方：R組，0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼共250ml；D組，0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼+1.0μg/ kg右美托咪定共250ml。兩組持續(xù)劑量5ml/h，單次給藥量1.5ml/次，鎖定時(shí)間15分鐘。

1.3觀測(cè)指標(biāo)

分別記錄術(shù)后8、16、24（T1、T2、T3）小時(shí)的疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄鎮(zhèn)痛液消耗量， 術(shù)后嘔吐次數(shù)。疼痛情況用水平視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估（0-10），0代表無(wú)痛，10代表劇痛；鎮(zhèn)靜程度以Ramsay評(píng)分法分類：1分為焦慮不安；2分為清醒安靜；3分為嗜睡，但聽從命令；4分為嗜睡，輕敲病人眉間能喚醒；5分為嗜睡，輕敲病人眉間反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，輕敲病人眉間無(wú)反應(yīng)。術(shù)后嘔吐評(píng)分：0，無(wú)嘔吐；1，運(yùn)動(dòng)時(shí)有嘔吐；2，休息時(shí)嘔吐次數(shù)≦3次；3，休息時(shí)劇烈嘔吐次數(shù)﹥3次。記錄術(shù)后24、48、72（T3、T4、T5）小時(shí)的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（Minimum Mental State Examination，MMSE）評(píng)分：總分30分，27～30分為正常，術(shù)后認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越低。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 兩組病人VAS評(píng)分比較，D組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分普遍低于R組，其中T2、T3時(shí)點(diǎn)組間有顯著性差異（P﹤0.05），見表1。

2.2 Ramsay評(píng)分 兩組病人Ramsay評(píng)分比較，各時(shí)點(diǎn)組間均無(wú)顯著性差異（P﹥0.05），兩組病人均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度，見表1。

2.3 鎮(zhèn)痛液消耗量 D組病人術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛液消耗量普遍低于R組，T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)均有組間顯著性差異（P﹤0.05），見表1。

2.4 嘔吐評(píng)分 D組病人術(shù)后各時(shí)點(diǎn)嘔吐評(píng)分普遍低于R組，其中T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)均有組間顯著性差異（P﹤0.05），見表2。

2.5 MMSE評(píng)分 D組病人術(shù)后T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分均高于R組，均有組間顯著性差異（P﹤0.05），見表3。

3 討論

目前常規(guī)使用的局麻藥物復(fù)合阿片類藥物的硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式被大量的研究證明是行之有效的，可以顯著地減輕患者的術(shù)后疼痛，緩解患者的緊張情緒，有助于縮短住院時(shí)間。但局麻藥物的使用會(huì)出現(xiàn)不同程度的下肢麻木甚至運(yùn)動(dòng)阻滯的問(wèn)題，而阿片類藥物的應(yīng)用則可能出現(xiàn)惡心嘔吐，呼吸抑制、術(shù)后認(rèn)知障礙（post operative cognitive dysfunction POCD）等相關(guān)并發(fā)癥，且呈劑量依賴性。DEX是近年來(lái)應(yīng)用廣泛的一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感等多重作用。王秀和印春銘[2]認(rèn)為靜脈給予DEX可以提高布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯患者的感覺阻滯平面，降低寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。楊文曉等[3]的研究結(jié)果也充分證實(shí)了這一點(diǎn)。但DEX鞘內(nèi)給藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛的研究甚少。

本研究中采用1.0μg/ kgDEX進(jìn)行硬膜外持續(xù)給藥經(jīng)國(guó)內(nèi)外的研究[4，5]報(bào)道是安全的。本研究顯示D組各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果普遍強(qiáng)于R組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度。DEX的鎮(zhèn)靜作用主要是通過(guò)激動(dòng)中樞藍(lán)斑區(qū)α2腎上腺素能受體產(chǎn)生的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜劑量的DEX使藍(lán)斑區(qū)釋放去甲腎上腺素受到抑制。腹外側(cè)視前區(qū)失去去甲腎上腺素的控制，釋放γ-氨基丁酸和甘丙肽，這兩種遞質(zhì)又抑制藍(lán)斑區(qū)和丘腦內(nèi)側(cè)乳頭結(jié)節(jié)核，引起組胺釋放減少，產(chǎn)生催眠效應(yīng)。這一效應(yīng)，與正常睡眠中發(fā)現(xiàn)的藍(lán)斑區(qū)去甲腎上腺素釋放減少激發(fā)腹外側(cè)視前區(qū)中γ-氨基丁酸和甘丙肽的釋放相似[6]。因此DEX能夠產(chǎn)生較深的鎮(zhèn)靜，但對(duì)呼吸的影響較小，可輕易喚醒。

本研究顯示硬膜外使用DEX可以增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的強(qiáng)度，減少局麻和阿片類藥物的劑量，并降低嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。DEX的鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制目前還存在爭(zhēng)議。脊髓背角可能是α2受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛效應(yīng)的作用位點(diǎn)。DEX也可能通過(guò)非脊髓機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可能的機(jī)制是α2A受體激活，抑制C類和Aδ纖維上信號(hào)的傳導(dǎo)，增加局部腦啡肽的釋放[7]。舒芬太尼能升高血漿胃動(dòng)素水平，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加術(shù)后惡心嘔吐。DEX可能是通過(guò)該機(jī)制，減少了舒芬太尼的用量降低了嘔吐的發(fā)生率。

POCD在臨床上通常是指患者術(shù)前未發(fā)生，術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、記憶受損以及社交、認(rèn)知等能力變化，部分患者亦出現(xiàn)焦慮、人格變化等[8]。老年患者手術(shù)后POCD疾病的產(chǎn)生通常和年齡、合并高血壓以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等危險(xiǎn)因素有關(guān)，臨床可通過(guò)MMSE評(píng)分量表對(duì)患者加以評(píng)測(cè)，值得臨床推薦[9]。本研究中，D組病人術(shù)后T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分均高于R組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示DEX可能降低POCD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，有研究證明DEX能夠明顯改善腦損傷后腦功能的預(yù)后[10]，確切的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制還不十分清楚，可能和以下機(jī)制有關(guān)：大腦的海馬結(jié)構(gòu)與學(xué)習(xí)記憶密切相關(guān)，皮質(zhì)醇濃度的升高，會(huì)損傷海馬結(jié)構(gòu)，DEX具有抑制交感神經(jīng)活性的作用，可以降低應(yīng)激，減少皮質(zhì)醇的釋放，防止海馬的損傷。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用在老年患者人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中是安全的，可以增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，減少局麻和阿片類藥物的劑量，并降低嘔吐、POCD等不良反應(yīng)的發(fā)生率，適合臨床應(yīng)用，但更科學(xué)的劑量仍需進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)：

[1] 譚冠先.疼痛診療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.155.156.

[2]王秀，印春銘.鹽酸右美托咪定應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（10）：1696.1697.

[3]楊文曉，王金蘭，郭寶富，等.右美托咪定用于腰.硬聯(lián)合麻醉中的鎮(zhèn)靜效應(yīng)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（10）：2085.2087.

[4]Elhakim M，Abdelhamid D，Abdelfattach H，et al.Effect of epidural dexmedetomidine on intraoperative awareness and postoperative pain after onelung ventilation [J].Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（6）：703709.

[5]林森，楊承祥，王漢兵，等.右美托咪定在硬膜外自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（4）：537.539.

[6] Nelson LE， You T， Maze M， et al. Evidence that the mechanismof hypnotic action in dexmedetomidine and muscimol-induced anesthesiaconverges on the endogenous sleep pathway. Anesthesiology， 2001， 95：A1368.

[7] Yoshitomi T， Kohjitani A， Maeda S， et al. Dexmedetomidineenhances the local anesthetic action of lidocaine via an alpha-2Aadrenoceptor. Anesth Analg， 2008， 107： 96-101.

[8]袁俊亮，王雙坤，胡文立.腦白質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)影像學(xué)研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（5）：394–396.

[9] 劉德智.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙情況及其對(duì)MMSE評(píng)分的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（27）：3577.3579.

[10] Ma D， Hossain M， Rajakumaraswamy N， et al. Dexmedetomidineproduces its neuroprotective effect via the alpha2A-adrenoceptor subtype.Eur J Pharmacol， 2004， 502： 87-97.