羅慶梅 李小玲

胸外科患者以手術(shù)治療為主，但手術(shù)創(chuàng)面大、危險系數(shù)高，術(shù)后為了促進(jìn)傷口的愈合、進(jìn)行營養(yǎng)治療等，使患者術(shù)后常需要各種管道，包括：經(jīng)鼻胃腸減壓管、十二指腸營養(yǎng)管、頸部傷口引流管、胸腔引流管、縱隔引流管、腹部傷口引流管、胃造瘺管、空腸造瘺管、經(jīng)鼻（口）氣管插管、深靜脈導(dǎo)管、尿管等。根據(jù)患者病情不同，所攜帶的管道數(shù)量達(dá)到3-8根不等。為了使患者治療更安全，減少醫(yī)生的抱怨，減輕患者的痛苦，作為護(hù)理人員應(yīng)做出更好的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)和護(hù)理品質(zhì)。

非計(jì)劃拔管（unplanned extubation UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的導(dǎo)管脫落，又稱意外拔管【1】。據(jù)文獻(xiàn)報道【2-3】，UEX的發(fā)生率2.8%-20.6%，一旦發(fā)生UEX，可能對患者造成傷害，延長住院天數(shù)，增加費(fèi)用甚至導(dǎo)致死亡【4】，尤其是高危導(dǎo)管，如氣管插管、胃腸減壓管、胸腔引流管等，是常見的嚴(yán)重的護(hù)理不良事件。

臨床資料：

我科從2012年8月至2013年9月手術(shù)共659人，非計(jì)劃拔管40例，發(fā)生率5.01%。其中男性34例，女性6例；年齡在46-76歲。非計(jì)劃拔管導(dǎo)管種類包括氣管切開導(dǎo)管1例占3%，空腸造瘺管1例占2%，頸部傷口引流管2例占5%，胸部引流管5例占12%，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管9例占22%，鼻腸管2例5%，胃管19例合并鼻腸管7例占45%，氣管插管1例占3%。

1 原因分析

1.1胸外科患者術(shù)后非計(jì)劃拔管的直接原因分析

活動時管道滑脫14例占34%，患者自行拔管12例占29%，在睡眠中拔管2例占5%，因縫線脫落致管道滑脫2例占5%，因咳嗽致管道滑出2例占5%，患者煩躁時拔管1例占3%，患者誤拔1例占3%，管道自行脫出1例占3%，因汗液滲透致管道固定不牢脫出1例占2%，患者活動牽拉使管道脫出1例占2%，因暴力牽拉使管道脫出1例占2%，擤鼻涕使管道脫出1例占2%，因護(hù)士操作不當(dāng)致拔管1例占5%。患者在活動過程中發(fā)生非計(jì)劃拔管居首位，其次是患者自行拔管。

1.2發(fā)生非計(jì)劃拔管時患者的意識狀態(tài)分析

神志清楚拔管的患者32例占80%，在睡眠中拔管的患者3例占8%，處于詹妄狀態(tài)拔管的患者1例占2%，處于煩躁?duì)顟B(tài)拔管的患者4例占10%?；颊咴谝庾R清楚的情況下發(fā)生非計(jì)劃拔管居首位。常因不適自行拔管或自我活動時不慎意外脫管。如食管癌、賁門癌患者術(shù)后胃管和營養(yǎng)管對鼻、咽、食管、胃都有一定的刺激，使其不舒適，通過咽喉部引起異物感使吞咽動作增加，管道隨吞咽上下移動對咽部產(chǎn)生機(jī)械刺激而誘發(fā)咽喉炎等不適或劇烈咳嗽，部分患者因難以忍受而自行拔管，或?qū)?dǎo)管用力咳出【5】。

1.2非計(jì)劃拔管發(fā)生時間點(diǎn)

術(shù)后1-3天發(fā)生非計(jì)劃拔管8例，術(shù)后4-6天發(fā)生非計(jì)劃拔管11例，術(shù)后7-9天發(fā)生非計(jì)劃拔管3例，術(shù)后10天發(fā)生非計(jì)劃拔管達(dá)18例?；颊咴谛g(shù)后10天發(fā)生拔管率最高，其次為術(shù)后4-6天。

1.3非計(jì)劃拔管發(fā)生的具體時間段

發(fā)生非計(jì)劃拔管5例的時間段：1點(diǎn)；發(fā)生非計(jì)劃拔管4例的時間段：5、13點(diǎn)；發(fā)生非計(jì)劃拔管3例的時間段：2、7、22、23點(diǎn)；發(fā)生非計(jì)劃拔管2例的時間段：0、8、21點(diǎn)；發(fā)生非計(jì)劃拔管1例的時間段：3、6、9、10、11、14、15、16、20點(diǎn)；發(fā)生非計(jì)劃拔管0例的時間段：4、12、17、18、19點(diǎn)；非計(jì)劃拔管多發(fā)生在夜間，且多發(fā)生在工作忙、人員少的中午與夜班，更多發(fā)生于護(hù)士忙于治療而不在床旁的時候。

患者意識清楚時拔管發(fā)生率居首位，其中重新置入3例，2例為胸引管，1例為氣切管移位后調(diào)整置入，再置入率7.5%。適時拔管的問題值得我們醫(yī)護(hù)共同關(guān)注。

2 胸外科患者術(shù)后非計(jì)劃拔管的防護(hù)措施

2.1加強(qiáng)患者術(shù)前術(shù)后教育：

加強(qiáng)置管前后、帶管期間注意事項(xiàng)的宣教和特殊管道的指導(dǎo)工作；向患者及家屬講解安置各種管道的目的、作用、重要性，以及發(fā)生非計(jì)劃拔管的后果及危險，取得患者及家屬的理解和積極配合。

2.2加強(qiáng)導(dǎo)管安全管理：操作前正確評估及預(yù)處置管道。導(dǎo)管位置的正確放置、導(dǎo)管長度及活動度是否適應(yīng)患者體位變動。

2.3導(dǎo)管的固定措施

管道固定不牢或不妥當(dāng)是管道風(fēng)險的主要因素之一【6】。它將直接導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫和導(dǎo)管的拔除。優(yōu)質(zhì)的固定方法既可防止脫管，又可增加患者自行拔管的難度。

2.3.1固定材料的優(yōu)化：未能認(rèn)真固定胃管和十二指腸營養(yǎng)管，只是將胃管和十二指腸營養(yǎng)管用膠布一起固定在患者的面頰部，當(dāng)患者出汗或分泌物較多時使膠布脫落致導(dǎo)管脫出【7】。我科選用強(qiáng)生嬰兒濕巾以去除患者鼻翼部和面部的油脂；用粘性超強(qiáng)的施樂輝透明敷貼將胃管和十二指腸管固定于管道一側(cè)的面部；用粘性好、不易脫膠且可以透氣的3M易撕膠布按常規(guī)固定胃管的方法將胃管和十二指腸管固定于鼻翼；用兒童安全別針、20mm長尾夾、透明背心袋等加固固定；針對夜間無意識拔管的患者以保護(hù)手套加以約束保護(hù)。

2.3.2導(dǎo)管固定規(guī)范的完善

避免導(dǎo)管固定角度不當(dāng)所致粘膜損傷，如胃管和十二指腸管在患者活動時對鼻翼的摩擦使鼻粘膜受損。用敷貼、安全別針、長尾夾、背心袋等將胃管加固固定，使引流管在患者功能鍛煉時能夠同步，防止?fàn)坷摮?。避免?dǎo)管固定時張力粘貼皮膚組織，使皮膚受損，同時影響患者的活動。

2.3.3增加患者的舒適度，改善提高患者依從性。

護(hù)理操作輕柔，以減輕管道對局部的壓迫和損傷等。使用材質(zhì)柔軟的引流管以增進(jìn)患者的舒適度，如使用聚氨酯材質(zhì)的胃管，并將16#胃管換成14#胃管。做好患者口腔、鼻腔護(hù)理。每日進(jìn)行兩次口腔護(hù)理，觀察口腔內(nèi)情況，保持患者口腔的清潔和濕潤，減少口腔異味，增加患者的舒適度。每日清潔鼻腔，觀察鼻粘膜有無破損。胃管置入操作規(guī)范，避免損傷粘膜；正確固定，預(yù)防壓迫性潰瘍的發(fā)生。靜脈導(dǎo)管固定時，及時處理皮膚過敏，避免張力性粘貼所致皮膚損傷。醫(yī)療組空腸造瘺管的置入 及時評估患者胃液、胸腔液、腹腔液、傷口、肺部復(fù)張等情況，按時拔管，避免不必要的延時帶管。

2.4加強(qiáng)溝通協(xié)作

溝通一直被認(rèn)為是有效防止非計(jì)劃拔管的對策之一。

醫(yī)護(hù)溝通：針對頸部傷口引流管、腹腔引流管、胸腔引流管等醫(yī)生置入管道，要求醫(yī)生將管道與組織縫合固定，以減少管道的滑脫和增加患者自行拔管的難度。加強(qiáng)與手術(shù)室的協(xié)作：與麻醉師溝通，保證靜脈導(dǎo)管置入正確，縫合固定。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通、教育、指導(dǎo)，使患者在每一次活動前中后都檢查注意自身攜帶的管道。

2.5做好導(dǎo)管管理的護(hù)理評估：看、拉、觸、問

看導(dǎo)管敷貼上標(biāo)注的上次更換時間，敷貼是否松脫、 卷邊，敷貼是否為張力粘貼 。 看患者是否配合、皮膚出汗情況、油膩程度、有無分泌物浸潤、負(fù)壓引流液是否過多?？醇庸坦潭ㄇ闆r；看導(dǎo)管周圍有無紅腫滲液，固定方式是否為S/U形固定，位置固定是否恰當(dāng)。拉：輕輕牽拉導(dǎo)管，評判導(dǎo)管是否有效固定，如導(dǎo)管是否松動，是否有部分滑出，是否有重力牽拉等。觸：輕觸置管部位判斷有無疼痛、腫脹不適。問：詢問患者感受，是否有導(dǎo)管不適、疼痛等，采取措施及時調(diào)整導(dǎo)管位置。

2.6加強(qiáng)時間段的管理

術(shù)后3-6天是患者病情最危險，管道最多的時間段。在此階段采取術(shù)后患者集中管理的辦法，在護(hù)士站周圍設(shè)立加護(hù)病房，增加加護(hù)組護(hù)理人員，其中護(hù)理人員以經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)、能力強(qiáng)、資質(zhì)高的護(hù)理骨干為主。由專人負(fù)責(zé)管道標(biāo)識、管道固定、管道通暢及患者和家屬的指導(dǎo)工作。同時班班交接，天天評估、更換、指導(dǎo)和督促。在夜間增加家屬陪護(hù)，由以前的一名家屬增加為兩名家屬，年齡上以年青者和年老者家屬搭配。在患者易拔管的高危時段增加巡視次數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)、阻止患者拔管行為。

3、管理制度

進(jìn)行護(hù)理人員工作能力的培養(yǎng)，包括管道護(hù)理管理流程，評價標(biāo)準(zhǔn)、觀察要點(diǎn)及如何預(yù)防UEX事件進(jìn)行培訓(xùn)及考核.加強(qiáng)護(hù)士對各類管道重要性的認(rèn)識，消除其對某些管道的偏見意識，對某些有拔管傾向的患者不僅要做到口頭交班，還要做到書面交班。從對管道的認(rèn)各、評估、技巧、護(hù)理等方面進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)士能掌握各種管道的護(hù)理方法，提高對管道的管理能力。

成立不良事件管理小組，發(fā)生非計(jì)劃拔管時及時上報不良事件上報平臺，學(xué)組成員負(fù)責(zé)事件追蹤，對典型事件進(jìn)行個案分析、根源分析；每月進(jìn)行質(zhì)量分析；學(xué)組每季度以總結(jié)匯報。

3小結(jié)

根據(jù)胸外科患者術(shù)后非計(jì)劃拔管原因分析，要求醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對患者管道的觀察、評估、固定，做好各管道的管理；對患者及家屬做好宣教和溝通工作，減少患者并發(fā)癥，以增加患者舒適度，降低患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，確保患者安全，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

【1】陳愛萍，蔡虻，ICU患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展[J]。中華護(hù)理雜志，2007，42（10）：934-937.

【2-3】Welanj，Simpson SQ，Levy H.Unplanned extubation：predictors of successful termination of mechanical ventilatory support[J].Chest，1994，105（6）：1808-18121

【4】Listello D， Sesslor CW.Unplanned extubations：clinical predictors for reintubation[J].Chest，1994，105（5）：1496-1503.

【5】范春雄，鄧艷萍，余玉嬌，等。胃管及營養(yǎng)管固定方法的改進(jìn)減少非計(jì)劃性拔管[J]。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30（15）：1912.

【6】唐紅娟，唐笑青。NICU管道民理風(fēng)險因素分析與對策[J]。護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（1）：181.

【7】付永梅，許壽霞，李恒，食管賁門癌術(shù)后意外拔出胃管的原因分析及對策。中國民康醫(yī)學(xué)，2008；20（21）：2589