黃英蘭 冼建妹

鉤端螺旋體病（leptospirosis）簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體所引起的急性傳染病。該病由感染動(dòng)物傳染給人，屬于人獸共患的自然疫源性疾病。臨床表現(xiàn)輕重懸殊，主要癥狀為驟起高熱、頭痛、腓腸肌痛、眼結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大及出血傾向。部分病例進(jìn)一步加重出現(xiàn)黃疸、肝大、腎炎、肺出血。肺大出血是早期死亡的主要原因，部分患兒在恢復(fù)期出現(xiàn)免疫反應(yīng)引起的發(fā)熱、視網(wǎng)膜炎、腦膜炎、腦血管炎等后發(fā)癥。

1.病例介紹

患兒，男性，5歲8個(gè)月，因發(fā)熱7天，腹脹、浮腫5天，氣促2天于2013年6月20日入院，入院時(shí)體溫39.4℃心率140次/分，呼吸60次/分，血壓85/43mmHg，體重15㎏，精神疲倦，眼瞼浮腫，上下肢凹陷性水腫，陰囊水腫，腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，有壓痛，肝右肋下2cm，質(zhì)軟，邊沿銳，腹部移動(dòng)性濁音陽性。入院診斷：1.支氣管肺炎；2.左側(cè)胸腔積液；3.發(fā)熱浮腫查因：⑴腎病綜合征？⑵急性腎小球腎炎？3.膿毒癥；4.營養(yǎng)不良Ⅰ°；5.輕度貧血。患兒在當(dāng)?shù)厮饺酸t(yī)院曾輸液治療3天，具體不詳，無好轉(zhuǎn)后來我院就診?；純喝朐簳r(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪H7.37，PO265%，BE-10.3.Lac2.7，查凝血功能示PT-S16.2，PT-INR1.41，F(xiàn)IB 0.35，APTT-S56.9，AT-Ⅲ39，TT-S 35.4，3P陰性。尿紅細(xì)胞21.4個(gè)/ul，24小時(shí)尿蛋白0.56g/24h，腹部B超顯示肝脾增大，右肋緣可探及肝長4.1cm，腹部脹氣，腹腔積液，右腹可見深徑1.8cm不規(guī)則液性暗區(qū)。胸片示右肺透光度弱，右肺可見斑片狀模糊影。入院第二天示胸片兩肺中下野淡斑片狀影，查血示鉤端螺旋體IgM陽性。入院后予晶體液、多次新鮮冰凍血漿、白蛋白擴(kuò)容，予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉（1次）、泰能（8天）、青霉素G（8天）抗感染治療，予丙種球蛋白沖擊治療、小劑量甲強(qiáng)龍免疫調(diào)節(jié)，以多巴胺、多巴酚丁胺血管活性藥物改善循環(huán)，小劑量腎上腺素、肝素鈉減輕炎癥反應(yīng)，多次輸注新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液防治出血，糾正貧血等治療?；純喝朐簳r(shí)有高熱、氣促、水腫、極度乏力、恐懼，抽血處難止血，凝血功能異常，蛋白尿等，入院21小時(shí)出血、呼吸淺促，見三凹征，予以上處理后第二天患兒尿常規(guī)正常，第三天呼吸、心率基本平穩(wěn)，第7天可停氧，第11天體溫穩(wěn)定，水腫明顯消退，予轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，于第16天病情好轉(zhuǎn)出院。

2.護(hù)理措施

2.1 做好消毒隔離 病人入住PICU，應(yīng)予單獨(dú)一室，但我們條件有限，將其床位放置在靠窗位置，予其他病床相隔2M，配備專用的治療車、治療盤，在對患兒進(jìn)行操作與護(hù)理時(shí)戴手套，接觸患兒及其物品等立即洗手，患兒的衣服、污染的床單及被單放專門袋子特別注明，以備分開處理，患兒的唾液、嘔吐物、尿液等排泄物用帶蓋的容器專門處理器，容器內(nèi)放入1：100的含氯消毒液。

2.2休息與活動(dòng) 發(fā)病初期絕對臥床休息，調(diào)節(jié)適宜室溫，定期通風(fēng)換氣，保持空氣清新與流通。該患兒出現(xiàn)腹痛，左右腿疼痛，不宜搬動(dòng)病人，以免加重疼痛，誘發(fā)出血。左右腿疼痛予熱敷，每次15min，每天3～4次，疼痛明顯時(shí)報(bào)告醫(yī)生予使用鎮(zhèn)靜劑。恢復(fù)期不宜過早活動(dòng)，直到臨床癥狀與體征完全消失后再下床活動(dòng)，協(xié)助患兒洗漱、進(jìn)食、床上大小便及床上肢體的被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量與活動(dòng)時(shí)間，以不感覺疲勞及疼痛為宜。

2.3 嚴(yán)密觀察病情變化 嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，觀察呼吸有無加快、心率加快、血壓下降等出血情況；準(zhǔn)確記錄出入量，注意尿色變化；觀察有無出血點(diǎn)及瘀斑，有無鼻出血、嘔血、便血、血尿等； 如患兒出血面色蒼白、煩躁不安、呼吸急促、心率加快、肺部出血干濕羅音、咳血或者咯血痰、血絲痰、胸悶、煩躁、出現(xiàn)廣泛的皮下出血、凝血功能差、結(jié)柏油樣大便甚至消化道大出血立即報(bào)告醫(yī)生及配合搶救。該患兒來住院前全身多處瘀斑，在住院過程中瘀斑無變化，但出血抽血部位止血時(shí)間長，呼吸快等都及時(shí)的報(bào)告醫(yī)生及時(shí)予吸氧、輸注血漿、紅細(xì)胞懸液等對癥處理，避免了肺出血的發(fā)生。

2.4.1用藥護(hù)理 首次使用抗菌藥物后，嚴(yán)密觀察患兒體溫、心率、脈搏、血壓變化，用藥6小時(shí)內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好搶救物品如鎮(zhèn)靜劑、氧氣、復(fù)蘇囊、地塞米松、腎上腺素等，一旦發(fā)生郝氏反應(yīng)，積極配合醫(yī)生采取鎮(zhèn)靜、降溫、給氧等搶救措施，遵醫(yī)囑予靜滴或靜注地塞米松，以降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。高熱時(shí)一般不用退熱藥，避免使用退熱藥后使體溫驟降容易引起周圍循環(huán)衰竭。主要予物理降溫，冰敷或者溫水擦浴，禁酒精擦浴。嚴(yán)格控制輸液速度，以免加重心肺負(fù)擔(dān)。

2.4.2預(yù)防郝氏反應(yīng)，郝氏反應(yīng)即鉤端螺旋體病部分病人接受首劑青霉素G或者其他抗生素注射后2～4小時(shí)（15min～6h），突然出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、體溫驟升，持續(xù)30min～2h，繼之出現(xiàn)出冷汗，體溫驟降至正常以下，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血壓、休克、厥冷，或發(fā)生超過熱（體溫42℃以上），伴神志不清，抽搐、呼吸心跳停止。發(fā)生原因是因短時(shí)間內(nèi)大量鉤體被殺死而釋放毒素引起的臨床癥狀加重。在治療初期，應(yīng)用大劑量青霉素G或其他抗生素同時(shí)家用腎上腺皮質(zhì)激素，可預(yù)防和減輕郝氏反應(yīng)的發(fā)生率。一般每天予地塞米松5mg靜脈滴注，使用過程中注意腎上腺皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，觀察有無泛酸、上腹部不適等癥狀[2]。

2.5營養(yǎng)支持 每天保證足夠的熱能和液體的攝入量，予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以維持水、電解質(zhì)的平衡，防止脫水，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。

2.6 生活護(hù)理 保持患兒口腔、皮膚清潔衛(wèi)生：發(fā)熱病人易并發(fā)口腔感染，予定期口腔護(hù)理，進(jìn)食后予喂水或漱口，高熱時(shí)大量出汗予及時(shí)擦干皮膚，更換浸濕的衣服、床單、被褥，保持患兒皮膚清潔、干燥、舒適?；純焊姑?、乏力予協(xié)助翻身、改變體位，避免壓瘡發(fā)生。

2.7 心理護(hù)理 患兒入住ICU后情緒低沉，加上疾病的疼痛使患兒感到焦慮與恐懼，我們建議家長多鼓勵(lì)患兒，盡可能滿足患兒的合理要求，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也鼓勵(lì)患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，多關(guān)心、愛護(hù)尊重患兒，使用患兒易懂語言講解疾病及治療配合的必要性，常予播放音樂、講故事等方式放松心情，轉(zhuǎn)移其注意力。逐漸減少患兒的恐懼、焦慮感。

2.8 健康教育 跟患兒家長講解本病的病因、表現(xiàn)、治療及用藥情況，使家長了解本病并積極配合治療。該患兒居住條件差，睡覺地方與豬圈相鄰，鼠類活動(dòng)頻繁，指導(dǎo)改善居住環(huán)境衛(wèi)生，防鼠滅鼠，避免再次感染。出院后要加強(qiáng)營養(yǎng)，避免過勞，出現(xiàn)后發(fā)證如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、視力障礙、偏癱、失語等及時(shí)回院就診。

3討論

隨著社會(huì)生活水平的提高及衛(wèi)生意識(shí)的提高，鉤體病較往年減少，對本病及治療的認(rèn)識(shí)予判斷，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，做好對癥護(hù)理，是降低鉤體病死亡率的關(guān)鍵，可減輕該病的后遺癥[3]。

預(yù)防宣傳鉤體病的預(yù)防知識(shí)，管理好豬、犬、牛羊等家畜，防鼠滅鼠，保持居住環(huán)境衛(wèi)生；從事污水及疫區(qū)勞動(dòng)者加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，切斷傳播途徑；在疫區(qū)流行季節(jié)前一個(gè)月行鉤體多價(jià)菌苗預(yù)防接種。對高度懷疑者予青霉素肌注加以預(yù)防。

參考文獻(xiàn)：

1.諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)第7版.北京.人民衛(wèi)生出版社2002年：1014

2.張蕓 淺析鉤端螺旋體病“郝氏反應(yīng)”的觀察及護(hù)理.中國醫(yī)藥指南2012年8月第10卷22期：355～356

3.黃小琴 張玉娟 一例肺出血型鉤端螺旋體病的臨床觀察及體會(huì).中國熱帶醫(yī)學(xué)2005年第五卷1期：106