陶小君等

摘 要：目的：輸卵管絕育復(fù)通術(shù)后妊娠率與復(fù)通方法、受術(shù)者時年齡、吻合部位、術(shù)后輸卵管長度和手術(shù)后妊娠時間的關(guān)系。方法：回顧我站117 例輸卵管絕育后行小切口無支架輸卵管復(fù)通術(shù)的妊娠情況， 從手術(shù)年齡、吻合部位、術(shù)后輸卵管長度和手術(shù)后妊娠時間進(jìn)行對比分析， 特別是對輸卵管絕育復(fù)通術(shù)的施行方法對妊娠效果的影響進(jìn)行重點(diǎn)分析。 結(jié)果： 妊娠率89.9 %。35歲以下妊娠率達(dá)92%，明顯增高。結(jié)扎部位在峽部-峽壺部術(shù)后妊娠率明顯高于傘部-壺腹部。術(shù)后輸卵管長度>5cm妊娠率明顯降低 ，術(shù)后1年以內(nèi)妊娠率明顯增高。結(jié)論：結(jié)扎方法、結(jié)扎部位、術(shù)后輸卵管長度、妊娠時間均影響輸卵管復(fù)通術(shù)后的妊娠率。

隨著我國計(jì)劃生育政策不斷改變， 輸卵管結(jié)扎后因子女夭折或再婚后符合有關(guān)政策要求生育者， 需要施行輸卵管復(fù)通手術(shù)。自2002 年1 月至2015 年1 月， 作者對117 例絕育術(shù)者實(shí)施輸卵管復(fù)通術(shù)， 臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1 .1 一般資料 來源于輸卵管結(jié)扎后持有市級同意復(fù)通證明在本站施行手術(shù)的對象。

1 .2 方法 受術(shù)者按婦科腹部手術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，婦科檢查、白帶常規(guī)、陰道分泌物支原體衣原體檢查、血尿常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間、心電圖、子宮附件B超，必要時行血液激素水平測定（FSH 、LH 、PRL 、E2 、P 、T）， 以了解生殖內(nèi)分泌功能，無禁忌癥者。 在月經(jīng)干凈3 ～ 7 天內(nèi)手術(shù)。手術(shù)選用硬膜外麻醉， 術(shù)前常規(guī)消毒外陰、陰道、插雙腔導(dǎo)管于子宮腔， 雙腔管體外端接通水導(dǎo)管， 以備術(shù)中輸卵管通液。手術(shù)時取下腹恥骨聯(lián)合上橫切口約2- 3cm ， 依次切開腹壁各層， 食指與指板提出輸卵管置于術(shù)野， 辨認(rèn)阻塞部位， 兩把組織鉗分別鉗夾阻塞部位遠(yuǎn)近端約2 厘米處之輸卵管系膜， 盡可能選擇無血管區(qū)， 阻塞部（結(jié)扎部）漿膜下注入生理鹽水， 使輸卵管與漿膜充分分離， 切開被膜并游離輸卵管約1cm ， 使用顯薇手術(shù)器械，切除輸卵管疤痕組織， 此時從雙腔管通液， 見近端切口有液體溢出， 示近端輸卵管暢通。 0/ 6 無損傷縫合線間斷縫合黏膜與肌層3-4針，按縫合順序：第一針3點(diǎn)，第二針3、9點(diǎn)，第三針12點(diǎn)。0/6 絲線縫合漿膜層， 宮腔通液， 見傘部液體溢出， 示輸卵管暢通，術(shù)中用生理鹽水沖洗手術(shù)野， 保持輸卵管濕潤， 忌用紗布擦拭輸卵管，以防輸卵管水腫。同法處理對側(cè)。關(guān)腹時置低分子右旋糖酐500ml+慶大霉素16 萬單位+地塞米松10mg 于腹腔防粘連。

1.3、術(shù)后處理：術(shù)后囑麻醉恢復(fù)后盡早做翻身、下床活動，避免腹腔內(nèi)粘連， 常規(guī)使用抗生素3 ～ 5 天， ， 第5 天腹部傷口拆線，。

1.4 輸卵管通暢標(biāo)準(zhǔn) 0.9 %NS 20mL 與慶大霉素16 萬U +地塞米松5mg +α-糜蛋白酶4000U+2 %利多卡因2mL 緩慢注入（雙腔硅膠通液管），無阻力， 液體無外溢， 病人無特殊不適為通暢， 如注入6 ～ 8mL 即有阻力為不通。術(shù)后首次月經(jīng)干凈3 ～ 7d 內(nèi)行輸卵管通液術(shù)。

2、結(jié)果

2.1術(shù)后輸卵管通液通暢114例（97.44%），不通暢3例（2.56%）

2.2妊娠結(jié)局隨訪：隨訪109 例，失訪8例，妊娠98 例（包括流產(chǎn)），無異位妊娠。

受孕率89.9 %。

2.3手術(shù)時年齡與復(fù)通術(shù)后的關(guān)系

從表1 可以看出， 25～ 30 歲與31 ～ 35 歲兩個年齡組的術(shù)后妊娠率無明顯差異， 36 歲以上的婦女， 妊娠率77%。

表1 年齡與復(fù)孕術(shù)后妊娠的關(guān)系

2.4輸卵管吻合部位與手術(shù)后妊娠率的關(guān)系

表2 輸卵管吻合部位與妊娠的關(guān)系

峽-峽部吻合后妊娠率（98.67 %）較壺腹-壺腹部、峽-壺腹部、壺腹-傘部吻合后妊娠率高， 。

2 .5 輸卵管的長度對再妊娠的影響

表3 吻合后輸卵管長度與復(fù)孕術(shù)后妊娠關(guān)系

結(jié)扎時切除或破壞的輸卵管越長， 對輸卵管的解剖生理功能影響越大， 輸卵管復(fù)通術(shù)后的妊娠率越低。

2 .6 術(shù)后妊娠率與術(shù)后妊娠時間的關(guān)系

術(shù)后3個月內(nèi)妊娠17 例（15.59 %）， 6 個月內(nèi)妊娠54 例 （49.54 %）， 12 個月內(nèi)妊娠 86例（78.90 %）， 24 個月內(nèi)妊娠93 例（91.75 %）， 最長為5 年妊娠。

3 討 論

3.1、影響輸卵管復(fù)通的成敗因素有很多，如結(jié)扎的部位與方法，手術(shù)者掌握吻合術(shù)的熟練程度有很大的關(guān)系， 輸卵管復(fù)通術(shù)是一細(xì)致、耐心的手術(shù)， 操作時務(wù)必要細(xì)心、輕柔、準(zhǔn)確。特別要注意輸卵管的準(zhǔn)確對位和嚴(yán)密縫合，避免損傷血管， 保證血供， 利于輸卵管功能恢復(fù)【1】。手術(shù)時避免對輸卵管的刺激， 尤其對輸卵管內(nèi)膜的刺激， 減少損傷， 對術(shù)后輸卵管的功能恢復(fù)至關(guān)重要。

3.2 防止輸卵管吻合口粘連和狹窄是提高術(shù)后妊娠率的關(guān)鍵。吻合術(shù)失敗的主要原因之一是感染和粘連。小切口不保留支架有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：①放置支架于管腔10余日，對管腔黏膜，肌層是一種異物刺激，易引起輸卵管白細(xì)胞浸潤，纖毛細(xì)胞減少，纖維素和膠質(zhì)形成，促使管腔內(nèi)纖維化和粘連，②用腸線做支架下取出，任其吸收更易發(fā)生輸卵管阻塞和感染，③支架留置在腹腔外易引起感染，損傷，阻塞，避免拔支架時的痛苦，恐懼，及支架斷裂等意外發(fā)生的不利因素。關(guān)腹時置低分子右旋糖酐250ml +慶大霉素16 萬單位+地塞米松5mg 于腹腔， 以防粘連， 術(shù)后盡早下床活動，常規(guī)選擇性使用抗生素。

3.3吻合術(shù)的要求 術(shù)中采用顯微外科手術(shù)器械， 吻合時要求輸卵管對合整齊， 不扭曲【2】。若峽-壺部吻合時， 管徑相差懸殊， 則遠(yuǎn)端輸卵管平切， 近端輸卵管斜切， 以使管徑相等【3】， 術(shù)中用生理鹽水沖洗手術(shù)野， 保持輸卵管濕潤， 忌用紗布擦拭輸卵管，以防輸卵管水腫， 手術(shù)要求操作熟練， 穩(wěn)、輕、快， 一般手術(shù)時間不應(yīng)太長， 盡量減少對輸卵管的刺激，對減少術(shù)后并發(fā)癥， 提高受孕率均很重要【4】。因此，手術(shù)操作的熟練程度及技巧， 將直接影響手術(shù)的成功率 。

參考文獻(xiàn)：

1、絕育術(shù)后顯微外科輸卵管復(fù)通術(shù)的臨床分析 陳福英 四川醫(yī)學(xué) 2014年第4期

2、李斌，魯華，王麗英. 絕育術(shù)后腹腔鏡輸卵管復(fù)通術(shù)31例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，（11）：2007.11.028.

3、付長賢. 輸卵管峽部結(jié)扎術(shù)后行復(fù)通臨床效果分析[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2012，（11）：778-779

4、吳承彬 吳敬 輸卵管吻合成功率與輸卵管結(jié)扎部位的關(guān)系研究 《現(xiàn)代診斷與治療》2014年第2期