賈寶福 王帆 薛明明 劉彥隆 王炳元

摘要：冠心病是心血管疾病中最常見的疾病，冠心病與抑郁癥的共患率很高，而抑郁癥的一個(gè)早期的臨床表現(xiàn)就是睡眠障礙，睡眠障礙作為二者的共同臨床特點(diǎn)受到人們的關(guān)注，但是睡眠障礙與冠心病和抑郁癥的關(guān)系還尚不清楚。本文就冠心病患者并發(fā)抑郁癥睡眠障礙的研究現(xiàn)狀做一簡單的綜述。

1冠心病

冠心病是威脅人類健康的主要疾病，是世界上導(dǎo)致死亡的首要原因之一。隨著生活質(zhì)量提高和人口老齡化的增加，冠心病的發(fā)病率明顯上升，41%-48%的50歲以上的腦力勞動(dòng)者患有不同程度的冠心病。研究發(fā)現(xiàn)， 冠心病合并抑郁的發(fā)生率高30%-40%[1]。

研究顯示，61%的抑郁癥患者最初的臨床癥狀表現(xiàn)為睡眠障礙[2]，睡眠問題或睡眠障礙不僅是抑郁癥臨床癥狀表現(xiàn)之一，而且是一個(gè)預(yù)測抑郁癥的因子。抑郁癥患者睡眠障礙在臨床上有多種表現(xiàn)形式，早醒和睡眠感缺乏被認(rèn)為是抑郁癥的特征性癥狀，其它臨床表現(xiàn)還包括入睡時(shí)間過長、夜間覺醒次數(shù)增多和晨起無新鮮感等。抑郁癥的人群當(dāng)中，80%的男性和70%的女性存在不同程度入睡時(shí)間長、睡眠狀態(tài)維持困難和早醒的癥狀[4]。抑郁癥睡眠障礙與年齡、性別存在高度的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)在 20 歲以前很少有睡眠障礙的發(fā)生，20 -40 歲關(guān)于睡眠障礙的主訴逐漸升高，在抑郁癥患者中老年比年輕人更容易出現(xiàn)睡眠障礙[2]。研究發(fā)現(xiàn)：男性抑郁癥患者睡眠障礙的發(fā)生率高于女性。抑郁癥睡眠障礙不僅與環(huán)境有關(guān)，而且與遺傳有關(guān)，對(duì)抑郁癥患者家族研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的直系親屬患睡眠障礙的概率也顯著高于普通人，這說明了抑郁癥睡眠障礙存在家族遺傳的可能性[3]。

2睡眠障礙

隨著社會(huì)的發(fā)展，當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，新的醫(yī)學(xué)模式更注重環(huán)境、心理衛(wèi)生對(duì)身體健康的影響。睡眠是一個(gè)重要的環(huán)境和行為因素與炎癥過程和免疫系統(tǒng)有關(guān)。嗜睡的增加被認(rèn)為是響應(yīng)于組織損傷的急性階段的一部分，睡眠對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，睡眠損失激活炎性細(xì)胞因子如白介素（IL）-1和腫瘤壞死因子（TNF）-α。臨床研究發(fā)現(xiàn)：許多免疫介導(dǎo)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎與睡眠障礙有關(guān)[4]。

睡眠不足對(duì)代謝、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)產(chǎn)生有害的影響。 睡眠不足或者過多對(duì)身體健康狀況產(chǎn)生不利的影響，包括增加總死亡率，II型糖尿病，高血壓和呼吸障礙，兒童和成年的肥胖的發(fā)生幾率，和差的自我評(píng)估健康狀況。睡眠時(shí)間和心血管事件之間的關(guān)系呈U形，這表明睡眠不足和睡眠過多都會(huì)增加心血管事件的發(fā)生，在睡眠時(shí)間分布的兩端，發(fā)病的機(jī)制也是不同的。

3冠心病睡眠障礙的研究進(jìn)展

3.1冠心病的睡眠障礙

研究發(fā)現(xiàn)，不正常的睡眠時(shí)間和冠狀動(dòng)脈心臟病（CHD）之間的有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)[25]。但是具體的機(jī)制尚不清楚，不良的生理變化可能是導(dǎo)致CHD的風(fēng)險(xiǎn)因素，并且與睡眠障礙有關(guān)。睡眠持續(xù)時(shí)間增加或減少都與炎癥標(biāo)志物升高有關(guān)，包括血脂異常，增加體重指數(shù)，糖尿病和高血壓，這些都是CHD的獨(dú)立預(yù)測因子。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，在4041例心臟疾病的樣本中，清晨失眠都與交感神經(jīng)興奮有關(guān)。中老年人，嚴(yán)重程度失眠與使用的心血管藥物，一般疲勞，衰竭，心絞痛，心功能不全，存在負(fù)T波的心電圖，和較低的生存率有關(guān)聯(lián)。

越來越多的證據(jù)證明：睡眠障礙是一些慢性疾病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，其中包括CHD。 睡眠與CHD的聯(lián)系不僅包括： 客觀的睡眠質(zhì)量，也還包括患者的主觀睡眠體驗(yàn)。在女性中，報(bào)告睡眠質(zhì)量差的CHD的發(fā)生率要比報(bào)告睡眠質(zhì)量好的高2.6倍。炎癥標(biāo)志物是一個(gè)合理的通路來解釋睡眠和心血管疾病。炎癥水平的增加可以通過加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成與發(fā)展并激活促凝血途徑來增加冠心病。睡眠已經(jīng)被認(rèn)為是一個(gè)與炎癥反應(yīng)有關(guān)的健康的行為。事實(shí)上，流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室的研究表明，睡眠不佳，其特點(diǎn)是睡眠時(shí)間短（如<6h每夜），連續(xù)性差，主觀睡眠質(zhì)量差，與炎癥標(biāo)志物的升高有關(guān)，而有的研究得出的結(jié)論是與炎癥標(biāo)志物無關(guān)。

3.2冠心病共患病——抑郁癥的睡眠障礙

3.2.1睡眠連續(xù)性和抑郁癥

失眠和抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是高度重疊的，大量文獻(xiàn)記載抑郁癥患者有睡眠連續(xù)性障礙的體驗(yàn)。具體來說，患有抑郁癥的個(gè)人，比沒有患抑郁癥的個(gè)人有更多的入睡，睡眠持續(xù)和清晨早醒的問題，抑郁癥狀增加的嚴(yán)重程度與更高的失眠頻率和更多的自我覺醒報(bào)告有關(guān)。抑郁癥睡眠連續(xù)性不好的現(xiàn)象不僅局限于主觀報(bào)告。在活動(dòng)記錄儀和PSG中常見的睡眠異常包括：更長的睡眠潛伏期，增加了入睡后的階段和覺醒次數(shù)，睡眠結(jié)構(gòu)的破壞。重疊的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制參與了睡眠和情緒的調(diào)節(jié)，有人提出這個(gè)機(jī)制是睡眠障礙和抑郁癥共患的原因。

失眠的癥狀往往被認(rèn)為抑郁癥的繼發(fā)癥狀，事實(shí)上，抑郁癥可能先于失眠存在。 然而，越來越多的證據(jù)支持失眠不只是抑郁癥的一個(gè)癥狀，但是也不單獨(dú)發(fā)生，一般與抑郁癥結(jié)合發(fā)生發(fā)展但構(gòu)成這通常發(fā)生在一個(gè)單獨(dú)的且不同的條件結(jié)合，甚至可能增加抑郁癥和其他精神疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明，失眠與抑郁癥的治療欠佳有關(guān)，然而，睡眠障礙與抑郁癥是一個(gè)因果關(guān)系，還是睡眠障礙只是抑郁癥的一個(gè)簡單的前期癥狀，尚不清楚。

3.2.2睡眠時(shí)間和抑郁癥

大多數(shù)研究研究睡眠時(shí)間與抑郁之間呈U形關(guān)聯(lián)，在嗜睡和缺乏睡眠時(shí)間中抑郁癥狀的都有所增加。例如，對(duì)日本成人的一個(gè)的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示：與那些抑郁評(píng)分較低的相比，評(píng)分較高的人，一夜睡眠時(shí)間更傾向于少于六個(gè)小時(shí)或超過八個(gè)小時(shí)。

急性失眠和抑郁之間的關(guān)系是復(fù)雜并且可通過臨床狀況而變化的。例如，對(duì)情感障礙的個(gè)體部分或完全剝奪睡眠，具有快速而短暫抗抑郁作用。相反，該剝奪睡眠的非臨床樣品中的影響似乎是相反的，對(duì)健康人進(jìn)行完全和部分睡眠剝奪，反而增加了負(fù)面情緒。在生理層面上，大鼠慢性局部睡眠限制導(dǎo)致的下丘腦 - 垂體 - 腎上腺和血清素兩種系統(tǒng)的變化，類似于在抑郁人類中觀察到的。然而，這些研究結(jié)果在多大程度上可以推廣到長期缺乏睡眠的人是未知的。此外，很少有實(shí)驗(yàn)調(diào)查長期睡眠與抑郁癥之間的關(guān)系，這將是下一步研究的重點(diǎn)。

4展望

睡眠障礙的發(fā)生率日益增加，并且與精神障礙、心血管疾病、癌癥、認(rèn)知、情緒情感障礙都有復(fù)雜的關(guān)系，這提供了許多研究的熱點(diǎn)，今后，應(yīng)進(jìn)一步探討冠心病患者并發(fā)抑郁癥的睡眠障礙，探討其相互作用機(jī)制，為冠心病和抑郁癥的治療提供新思路，提高睡眠質(zhì)量，增加社會(huì)的幸福感。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳春， 王學(xué)磊， 高文： 冠心病患者抑郁癥狀的調(diào)查及干預(yù)研究. 疾病監(jiān)測與控制 2013， 7（4）：207-208.

[2]王亮. 抑郁癥睡眠障礙特點(diǎn)及運(yùn)用元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)對(duì)其干預(yù)的研究[D].遼寧師范大學(xué)，2010.

[3] 毛洪祥，楊碧秀.抑郁癥相關(guān)睡眠障礙.國際精神病學(xué)雜志，2000，3（2）：129-132.

[4] Westhovens R， Van der Elst K， Matthys A， et al. Sleep problems in patients with rheumatoid arthritis[J]. J Rheumatol， 2014， 41（1）：31-40.