朱培慶

摘要：干眼是眼科常見的眼病，隨著研究的不斷深入，干眼的的治療方法也不斷增多，本文總結(jié)干眼的治療研究進(jìn)展，為臨床治療提供參考和選擇。

關(guān)鍵詞：干眼 治療 研究進(jìn)展

干眼是指由于淚液的質(zhì)或量異常，或淚液的動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定及眼表面的損害，從而導(dǎo)致眼部不適等癥狀的一類疾病，近年來，隨著電腦電視的普及和環(huán)境污染的加重，患干眼的人越來越多。

去除誘因：減少過度用眼，應(yīng)少看電視、少用電腦；少接觸空調(diào)及煙塵環(huán)境等干眼癥誘因；治療瞼緣炎、結(jié)膜炎等。

淚液替代治療：人工淚液和潤滑劑是目前最常用的局部藥物，人工淚液替代治療可改善眼表，潤滑和增加眼表濕度，延長淚膜破裂時間（BUT），改善患者不適癥狀。當(dāng)前使用的人工淚液的主要成份有：甲基纖維素、羥丙基纖維素、右旋糖酐-70、聚乙烯醇等。劑型有溶液、凝膠和軟膏3種。眼科常用玻璃酸鈉來治療干眼癥，能夠延長BUT，促淺表角膜潰瘍的愈合，具有良好的舒適性以及優(yōu)良的保水性。單只包裝的滴眼液不含防腐劑，大只包裝的滴眼液一般均含有防腐劑，因長期使用含防腐劑的滴眼液，可破壞結(jié)膜的杯狀細(xì)胞，使干眼癥狀加重。故每天需使用4次以上人工淚液的患者，應(yīng)使用不含防腐劑的人工淚液。每天滴眼液的使用次數(shù)不應(yīng)超過6次，因?yàn)檫^頻的滴用眼藥水會將正常的淚膜沖走，加速淚液的蒸發(fā)。

皮質(zhì)內(nèi)固醇：皮質(zhì)類固醇抑制炎癥細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生，減少黏附分子（如ICAM-1）的表達(dá)，刺激淋巴細(xì)胞凋亡。局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇起效迅速，能明顯改善嚴(yán)重干眼癥狀和體征，但因其可引起眼壓升高等嚴(yán)重的副作用。因此，只適用于短期沖擊治療。若需長期應(yīng)用，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下嚴(yán)格用藥，定期進(jìn)行眼壓測量。

環(huán)孢霉素 A （cyclosporine A，CsA）：CsA是免疫抑制藥，其作用主要是抑制 T誘導(dǎo)細(xì)胞輔助巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白介素-1 （IL-1），并抑制 T輔助細(xì)胞表達(dá) IL-1受體，從而阻礙白介素-2 （IL-2）和r-干擾素 （IFN-r）等淋巴因子的生成和釋放。眼科醫(yī)師將其用于中重度干眼的試驗(yàn)治療，取得了滿意的臨床效果。局部給予低濃度 （0.5～1.0g/L）的CsA治療3～6月后，免疫激活標(biāo)記物 HLA-DR表達(dá)明顯減少，CD40和CD40配體、CD8陽性淋巴細(xì)胞減少，杯狀細(xì)胞密度增加；與其他促進(jìn)淚液生成藥物相比較，CsA明顯減輕干眼患者眼表面及淚腺的炎癥，減少角膜熒光染色著色點(diǎn)，改善淚液分泌功能，并減輕視物模糊、異物感、眼癢等癥狀。CsA安全性好，無眼表和全身的毒副作用，療效明顯，是最近第一個被 FDA批準(zhǔn)用于治療干眼的處方藥。但環(huán)孢霉素 A滴眼液需用蓖麻油配制，有些患者局部應(yīng)用會出現(xiàn)明顯的局部刺激癥狀，出現(xiàn)眼瞼腫脹、結(jié)膜充血和眼痛等，應(yīng)引起重視。

促進(jìn)淚液分泌藥物：從理論上講，如能增加環(huán)核苷酸（cAMP或cGMP）水平的藥物一般可促進(jìn)淚液的分泌。因?yàn)楹塑账酻TP和ATP可通過結(jié)膜杯狀細(xì)胞上的P2Y受體刺激杯狀細(xì)胞分泌粘蛋白。口服必嗽平、鹽酸匹羅卡品等可以促進(jìn)部分患者淚液的分泌。但許多臨床研究表明鹽酸匹羅卡品對口干癥狀的改善比干眼更為明顯。此外，局部應(yīng)用Gefarnate可增加結(jié)膜杯狀細(xì)胞的數(shù)量及其分泌到結(jié)膜的粘蛋白含量，從而減輕干眼的炎癥和不適。

非甾體抗炎藥：局部應(yīng)用非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）1g/L雙氯芬酸鈉滴眼液治療干眼引起的絲狀角膜炎已取得滿意效果。安賀拉是一種新型NSAIDs，具有較強(qiáng)的抗過敏及抗炎作用，可減輕結(jié)膜充血，減少黏液絲狀物，干眼的動物模型予以安賀拉治療，發(fā)現(xiàn)BUT、玫瑰紅染色等都有明顯改善。

抗生素：主要用于蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的治療。四環(huán)素類藥物通過抑制IL-1等細(xì)胞因子及 MMP-1，MMP-3等酶的形成來治療眼表疾病。四環(huán)素類藥物的全身應(yīng)用已得到很好的證實(shí)，它可有效治療眼瞼疾病，對瞼板腺分泌物增加和BUT都有改善。

性激素：近年來，性激素在干眼治療中的作用逐漸引起人們的重視，被認(rèn)為是干眼患者新的治療方法。雄激素可維持淚腺和瞼板腺的正常功能，可以增加淚腺組織中TGF-β1的 mRNA的水平，以及促進(jìn)TGF-β1蛋白的聚集，TGF-β1的增加能促進(jìn)淚液主要抗體IgA的分泌，還可下調(diào)免疫細(xì)胞的免疫活性，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，對某些分泌過程有放大作用。此外，雄激素還具有抑制淚腺炎癥的能力，淚腺炎癥導(dǎo)致淚液分泌減少，干眼形成。在sj？gren綜合征動物模型，全身給予雄激素治療可減少淚腺淋巴細(xì)胞浸潤，改善淚腺的功能。另外，有研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女干眼的發(fā)病率明顯升高，因而推測干眼的發(fā)生可能與雌激素水平的降低有關(guān)。對78例圍絕經(jīng)期婦女干眼患者隨機(jī)分組，給予激素替代療法和常規(guī)療法對比后發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用雌激素治療組的基礎(chǔ)淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性均有明顯的改善，且自覺癥狀緩解的時間明顯縮短。由于雌激素可能升高絕經(jīng)期后婦女乳腺癌的發(fā)病率，所以采用雌激素治療干眼的前景仍有待進(jìn)一步評估。性激素水平在干眼病程中的具體作用機(jī)制至今尚不十分明確。因此，應(yīng)用性激素治療干眼目前在臨床上尚未推廣應(yīng)用。

粘液溶解藥：現(xiàn)在認(rèn)為絲狀角膜炎是干眼的并發(fā)癥之一，其特征是角膜上附著有由變性的上皮細(xì)胞和粘液構(gòu)成的細(xì)絲。這些粘液絲可粘附外部的灰塵和細(xì)胞，導(dǎo)致視物困難、疼痛。滴入粘液溶解藥5%乙酰半胱氨酸，有助于溶解這些細(xì)絲。

維生素A類制劑：維生素A缺乏可使淚腺腺體萎縮，黏膜上皮損害，杯狀細(xì)胞減少或消失，導(dǎo)致干眼。利用維生素A治療由于其缺乏所造成的干眼已達(dá)成共識，但是維生素A的水溶性和穩(wěn)定性方面的問題妨礙了其在人工淚液方面的應(yīng)用，且維生素A的過量使用又可能促進(jìn)眼干燥癥，故此限制了其在眼表疾病的應(yīng)用。

自家血清：自家血清含有與淚液中相同的生長因子，如上皮生長因子 （EGF）和轉(zhuǎn)化生長因子β（ TGF-β）、纖維連接蛋白（ fibronectin，F(xiàn)N）等，這些生長因子可以加速角膜上皮細(xì)胞的分裂以促進(jìn)愈合，進(jìn)而促進(jìn)眼表疾病的恢復(fù)；而且血清中包含大量IgG、溶菌酶、補(bǔ)體及多種營養(yǎng)成分，可以彌補(bǔ)由于眼表面損傷后淚液中上皮調(diào)節(jié)因子的不足，增加角膜營養(yǎng)，為脆弱的眼表提供額外的抗感染作用；同時因應(yīng)用自體血清，無排斥、無過敏反應(yīng)，無毒副作用，故自體血清在減輕重度干眼的癥狀和體征時優(yōu)于人工淚液，有著較好的療效。

栓塞治療：對于頻繁應(yīng)用人工淚液及潤滑劑效果仍不理想的干眼患者，聯(lián)合應(yīng)用淚小管栓塞術(shù)是目前治療干眼較為有效的方法。將淚小管栓子置于淚道系統(tǒng)的淚小管內(nèi)，可使眼表淚液排出減少，延長自身淚液的停留時間，減少甚至去除干眼患者對人工淚液的需求，達(dá)到治療干眼的目的。對43例72眼使用人工淚液療效不理想的頑固干眼患者采用新型Smart Plug淚道栓子進(jìn)行淚小管栓塞治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后大部分患者臨床癥狀明顯改善，并在下瞼緣處可見明顯的淚河線形成或變寬，淚河線寬度達(dá)到0.3mm，在3月內(nèi)保持穩(wěn)定。發(fā)現(xiàn)有些患者在單純阻塞下淚小管后不能完全改善病情，再阻塞上淚點(diǎn)后，癥狀和體征有明顯改善。對于較嚴(yán)重的干眼患者，可考慮行永久性淚小點(diǎn)封閉術(shù)。淚點(diǎn)的永久性封閉手術(shù)雖然簡單有效，但會引起瘢痕，有疼痛，手術(shù)不可逆。封閉的方法可采用熱燒灼、激光、手術(shù)切除等，以熱燒灼效果較好。對于眼瞼位置異常的瞼內(nèi)翻、瞼外翻患者，亦可采用瞼裂縫合術(shù)封閉眼瞼；對于淚液極少或無淚的嚴(yán)重干眼患者，可行頜下腺移植手術(shù)。

目前臨床上治療干眼以人工淚液和言表潤滑劑居多，性激素、環(huán)孢霉素、粘液溶解藥及自家血清治療干眼的臨床應(yīng)用較少，可能面臨價格高，副作用強(qiáng)，難以普及的問題，但對于難治性干眼是有效的治療方法。隨著研究的逐漸深入，有更多的治療干眼的藥物逐漸推廣應(yīng)用。總之，確定干眼的類型，針對病因治療，選擇合適的藥物是總的治療原則。

參考文獻(xiàn)：

[1]屠永芳，裴森，金書紅.干眼癥 96例病因分析.國際眼科雜志，2008，8 （3）：641-642.

[2]郭桂芬. 玻璃酸鈉在滴眼液和干眼治療中的應(yīng)用. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5（10）：.

[3]吳愛紅，王炳亮，裴森.環(huán)孢霉素 A在治療重癥干眼中的作用.國際眼科雜志， 2009，9（2）： 389-390.

[4]陳劍，劉小勇，陳敏. 干眼的藥物治療進(jìn)展. 中國實(shí)用眼科雜志，2006， 24 （10）：1014-1017.

[5]Zengin N，Tol H，Gündü z，et al. Meibomian gland dysfunction and tear film abnormalities in rosacea. Cornea ，1995，14（2）： 144-146.

[6]Smith RE.The tear film comlex： pathogenesis and emerging therapies for dry eyes. Cornea ，2005，24（1）：1-7.

[7]劉香瓊，茅敏，易村犍.激素替代療法在圍絕經(jīng)期婦女干眼癥的臨床應(yīng)用中國自然醫(yī)學(xué)雜志，2007， 9（3）：260-261.

[8]邊德?lián)Q，孫平.干眼的藥物治療現(xiàn)狀及進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（24）：27-28.

[9]孫倩娜，鄧新. 干眼的治療現(xiàn)狀. 國際眼科雜志，2009，9（9）：1730-1733.

[10]Baxter SA，Laibson PR. Punctal plugs in the management of dry eye.Ocul Surf ，2004， 2（4）： 255-265.

[11]李學(xué)民，張君，王薇.淚道栓塞術(shù)治療干眼癥的臨床效果.中華眼科雜志2005， 41（12）：1098-1102.

[12]呂帆，瞿佳，陳潔.硅膠淚點(diǎn)或淚管栓塞術(shù)治療干眼.眼科研究，2000，18 （2）：179-181.

[13]余洪華，鄧金印.干眼診治的臨床研究.國際眼科，2006，6（5）：1179-1180.

[14]賈廣學(xué)，王玉新.自體頜下腺移植再造淚腺治療重癥干眼癥.中華眼科雜志，1998，34（5）： 388-390.