聶邦旭 周曙光 段洪 胡軍 胡志軍 袁曉峰 蔡云華 張?jiān)品?/p>

摘要：目的：探討錨定釘在頸椎單開(kāi)門椎管擴(kuò)大術(shù)（expansive open door laminoplasty，ELAP）治療多節(jié)段脊髓型頸椎病中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：2007年1月～2013年3月，采用頸椎單開(kāi)門椎管擴(kuò)大術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病39例，男17例，女22例。年齡48～78歲，平均62.4歲。病程1.6～6年，平均2.8年。4節(jié)段24例，5節(jié)段15例。24例合并發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄，均有頸脊髓受壓癥狀，JOA評(píng)分3～11分，平均7.1±2.1分。均行頸椎單開(kāi)門椎管擴(kuò)大術(shù)，開(kāi)門節(jié)段均為C3～C7，均采用錨定釘固定，固定節(jié)段為C3-7。結(jié)果：錨定釘均順利置入，手術(shù)時(shí)間60～90min，平均70min。3例術(shù)后有頸肩部疼痛，給予對(duì)癥處理1個(gè)月后疼痛消失。術(shù)后隨訪9月-30月，平均23月，末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分10～16分，平均13.1±1.5分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），平均改善率為（69.5±5.5）%，優(yōu)良率為89.7%。X線片檢查顯示頸椎曲度基本正常，椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑比值平均為1.2，錨釘無(wú)松動(dòng)，無(wú)頸椎不穩(wěn)及關(guān)門。結(jié)論：頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎管狹窄合并脊髓型頸椎病是一種有效、簡(jiǎn)單可靠的方法，可避免“關(guān)門”，臨床療效滿意，且費(fèi)用也較少。

關(guān)鍵詞：頸椎管狹窄癥；單開(kāi)門；椎管擴(kuò)大術(shù)；錨定釘

Abstract：Objective：To investigate the clinical application value of anchoring nails in open door expansive laminoplasty treating the cervical spondylotic myelopathy.Method：From January 2007 to March 2013，39 patients with cervical spondylotic myelopathy received operations of the cervical open door expansive laminoplasty.Among them，there were 17 male patients and 22 female patients.Their ages ranged from 48 to 78 years with a mean age of 62.4 years.The course of disease ranged from 1.6 to 6 years and a mean was 2.8 years.4 segments were involved in 24 patients，5 segments in 15 patients and 20 patients combined with developmental or degenerative cervical spinal stenosis.All patients had clinical symptom of cervical cord compression.The JOA scores were 3-11 points and a mean was 7.1±2.1 points before the operation.All of them received operations of cervical expansive laminoplasty，the segments were from C3 to C7，and C3-C7 segments were anchorred with the anchoring nails.Result：During the operation，all nails were smoothly placed，The mean operative time was 70min and ranged from 60min to 90min.There was 3 patients having neck and shoulder pain after operation，and the pain disappeared with symptomatic treatment of 1 months.All patients were obtained follow-up for 9-30 months with an average of 23.5 months.The JOA scores were 10-16 points and a mean was 13.1±1.5 points at the last follow-up after operation.There were statistically significant differences compared with the results before operatin （P<0.01）.The average improvement rate was （69.5±5.5）% and the rate of excellent and good results was 89.7%.Postoperative radiograph showed，the physiological curvature of cervical vertebra was basically normal，and the anchoring nails had no loosening and there was no case with cervical instability and door re-closure.Conclusion：The anchoring nail method is simple and reliable during the expansive laminoplasty treating the cervical spondylotic myelopathy.It can avoid "door reclosure"，and clinical efficacy is satisfactory and expend less than others methods.

Keywords：Cervical spondylotic myelopathy；Open door ；Expansive laminoplasty；Anchoring nail

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）在臨床常見(jiàn)，診斷一旦確立，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡早手術(shù)減壓治療?？筛鶕?jù)患者的具體情況采用不同的手術(shù)入路。經(jīng)后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大術(shù)可以為脊髓提供后移空間， 使大多數(shù)病例解除脊髓壓迫。開(kāi)門椎板多采用絲線縫合等方法固定，但存在關(guān)門和操作不夠簡(jiǎn)便的弊病。2007年1月～2013年3月，我們?cè)陬i椎單開(kāi)門椎管擴(kuò)大術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病時(shí)應(yīng)用錨定釘固定開(kāi)門椎板，取得了滿意療效，報(bào)告如下。

1.一般資料

共治療39例多節(jié)段CSM患者，男17例，女22例。年齡48～78歲，平均62.4歲。病程1.6～6年，平均2.8年。4節(jié)段24例，5節(jié)段15例。24例合并發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄，其中11例發(fā)育性頸椎管狹窄患者頸椎管中矢狀徑與頸椎體中矢狀徑的比值平均為0.69±0.04，至少有3個(gè)節(jié)段低于0.75。臨床表現(xiàn)為肌張力增高，肌力減退，四肢麻木、疼痛，胸腹部束帶感，握力差，行走不穩(wěn)，霍夫曼征陽(yáng)性等。JOA評(píng)分3～11分，平均7.1±2.2分。術(shù)前均行頸椎正、側(cè)位X 線片和MRI或（和）CT檢查。

1.2手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉，俯臥位。頭部頭低位并用墊圈預(yù)防眼球受壓，作頸后正中切口，顯露C2-T1棘突及兩側(cè)椎板，切斷C2，3和C7，T1間棘上韌帶及棘間韌帶。將C3-C7棘突部分咬除，并在C3-C7棘突基部打孔。根據(jù)癥狀輕重，在雙側(cè)椎板與側(cè)塊交界部用尖嘴咬骨鉗開(kāi)槽，門軸側(cè)保留內(nèi)板并咬成“V”形槽作為門軸，開(kāi)門側(cè)咬透椎板全層。逐一掀開(kāi)C7～C3椎板開(kāi)門，邊開(kāi)邊分離硬膜外粘連，開(kāi)門寬約1cm以上。在C3-C7 門軸側(cè)椎弓根處定點(diǎn)錨釘部位，選用18mm長(zhǎng)，3.5mm直徑的皮質(zhì)骨螺釘作為錨釘，將10號(hào)絲線在皮質(zhì)骨螺釘上打結(jié)系緊，一股穿過(guò)棘突根部的孔，逐一抽緊錨釘線，打結(jié)、固定，同時(shí)C3與C4的絲線相互收緊打結(jié)，C4與C5的絲線相互收緊打結(jié)，直到C6與C7的絲線相互收緊打結(jié)。查看開(kāi)門固定牢靠后，用生理鹽水沖洗，將切除的棘突咬碎與3克同種異體骨?；靹蚝笾才c門軸側(cè)，置引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

圖示：患者，男，65歲，行走不穩(wěn)3年，加重五月；1～4為術(shù)前X光片、MRI片所示椎管狹窄明顯，圖5～6所示經(jīng)后路單開(kāi)門減壓術(shù)錨釘因定術(shù)后

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水劑和搞生素3天，術(shù)后應(yīng)用頸圍領(lǐng)制動(dòng)頸部6-8 周。24-48小時(shí)后拔除引流管后戴頸圍下床活動(dòng)，盡早開(kāi)始頸后肌群的等長(zhǎng)和等張鍛煉。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JOA評(píng)分評(píng)估患者手術(shù)后恢復(fù)的情況，術(shù)后改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100，改善率≥75%為優(yōu)，75%>改善率≥50%為良，50%>改善率≥25%為可，改善率<25%為差。影像學(xué)觀察脊髓減壓情況和有無(wú)關(guān)門等。

2結(jié)果

術(shù)后即刻多數(shù)患者即感四肢麻木感、胸腹部束帶感明顯減輕。術(shù)后隨訪9～30月，平均23.5月，臨床療效用JOA評(píng)分進(jìn)行評(píng)估：術(shù)前JOA評(píng)分為6-12 分，平均為（7.1±2.1分；末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為10～16分，平均13.1±1.5分，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用配對(duì)t檢驗(yàn)，采用SPSS11軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，顯示兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其中優(yōu)19例，良16例，可2例，差2例，優(yōu)良率為89.7%。頸椎活動(dòng)屈伸稍受限，術(shù)后有3例出現(xiàn)肩部疼痛或麻木，給予對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理，術(shù)后一月癥狀消失或明顯減輕。術(shù)后X 線檢查顯示頸椎曲度基本正常。隨訪期間錨定釘無(wú)松動(dòng)，無(wú)頸椎后凸畸形、頸椎不穩(wěn)及關(guān)門等，脊髓減壓徹底（如圖所示）。

3討論

頸椎管狹窄時(shí)對(duì)脊髓的壓迫可導(dǎo)致不同程度的頸椎病發(fā)生。此時(shí)脊髓在椎管內(nèi)已無(wú)可緩沖空間，輕微的外傷可導(dǎo)致脊髓損傷[1]。保守治療一般無(wú)效，惟一有效方法是對(duì)脊髓進(jìn)行有效地減壓。

椎管擴(kuò)大成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于減壓的同時(shí)不破壞椎體后柱結(jié)構(gòu)，可預(yù)防硬膜外組織瘢痕形成對(duì)脊髓的再壓迫，降低術(shù)后頸椎不穩(wěn)、頸部疼痛不適等的發(fā)生率[2]頸椎椎板成形術(shù)于20世紀(jì)70年代作為椎板切除術(shù)的一種替代方式得到發(fā)展，被普遍用于治療發(fā)育性頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化、多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出等因素引起的頸椎管狹窄癥[3，4]。

單開(kāi)門頸椎管擴(kuò)大成形的維持單開(kāi)門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效取決于如何維持椎板在開(kāi)門位置，防止掀起的椎板“再關(guān)門”引起頸椎管再狹窄。最早的單開(kāi)門頸椎管擴(kuò)大成形是用縫線固定是把縫線固定在棘突和周圍，由于頸部活動(dòng)、椎旁肌收縮，可使掀起的椎板還能出現(xiàn)再關(guān)門， 同時(shí)縫合于軟組織及關(guān)節(jié)囊上后，對(duì)局部刺激引起的軸性癥狀發(fā)生率較高。孫宇等[5] 認(rèn)為后路懸吊使頸神經(jīng)后支受到刺激或損傷，甚至將神經(jīng)和其他組織縫扎在一起，導(dǎo)致肌肉痙攣或疼痛。或側(cè)塊螺釘之間，其固定強(qiáng)度較弱，難以對(duì)抗頸部外力，所以術(shù)后容易出現(xiàn)椎板“再關(guān)門”現(xiàn)象[6]。為解決這一問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷嘗試，提出單開(kāi)門頸椎管成形術(shù)的改良術(shù)式，目前的改良ELAP 多借助FASTIN 錨釘系統(tǒng)、襯墊置入和ARCH鈦板等內(nèi)固定器械，因其價(jià)格昂貴以及操作復(fù)雜而較難在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。而用皮質(zhì)骨螺釘植入椎弓根作為錨釘，用絲線將棘突與螺釘系緊起支撐作用，為真正的椎管擴(kuò)大，同時(shí)避免了縫線的牽拉或刺激，也不存在縫扎小神經(jīng)支，對(duì)小關(guān)節(jié)囊和周圍神經(jīng)的刺激降低到較低的程度，可早期功能鍛煉，減少軸性癥狀的發(fā)生。說(shuō)明椎弓根皮質(zhì)骨用螺釘用為錨釘，用絲線將棘突與螺釘系緊起支撐減少軸性癥狀方面有優(yōu)勢(shì)；并且能有效避免因椎旁肌的彈性歸位而造成關(guān)門；避免瘢痕組織回縮進(jìn)入椎管的可能。且在材料費(fèi)用方面也容易接受。隨訪中無(wú)再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生。

本組病例，有4例術(shù)后效果不滿意，其中有兩位是因其就診時(shí)病程較晚，脊髓損傷明顯，別外兩例是因其頸椎前凸消失，在做單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后，脊髓向后漂移的空間不大，而致減壓效果不明顯，故CSM伴有頸椎生理曲度發(fā)生改變不是應(yīng)用經(jīng)后路單開(kāi)門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征。另3例出現(xiàn)肩部疼痛或麻木，頸4/5是頸椎前凸的頂點(diǎn)，故術(shù)后脊髓向背側(cè)漂移，所受牽拉力量較大所致，有報(bào)導(dǎo)認(rèn)為在經(jīng)后路單開(kāi)門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)中預(yù)防性行頸4/5椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)可預(yù)防頸5 神經(jīng)根損傷[7]。但是該手術(shù)危險(xiǎn)性大技術(shù)要求高，所需時(shí)間長(zhǎng)，故沒(méi)有采用。我院在ELAP中嘗試使用直皮質(zhì)骨螺釘植入椎弓根作為錨釘，省了患者的住院費(fèi)用，也取得了較為滿意的手術(shù)效果。

頸椎后路單開(kāi)門聯(lián)合皮質(zhì)骨螺釘植入椎弓根作為錨釘治療頸椎復(fù)雜性多節(jié)段椎管狹窄癥療效較好，但仍存在較多問(wèn)題，本院隨訪病例有限。

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