高迪

摘 要：本文從公費醫(yī)療的歷史沿革出發(fā)，分析了公費醫(yī)療制度存在的問題，如醫(yī)療特權(quán)不利于社會和諧、過度醫(yī)療和過度報銷造成醫(yī)療資源極大浪費和加大政府財政負(fù)擔(dān)等，闡述了公費醫(yī)療改革引發(fā)的社會熱點討論，如補充醫(yī)療保險使公務(wù)員與平民醫(yī)療待遇仍不平等和高昂轉(zhuǎn)軌成本終將由普通納稅者承擔(dān)，展望了公費醫(yī)療改革的未來。

關(guān)鍵詞：公費醫(yī)療改革;熱點討論;未來展望

中圖分類號：C913.7 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號：1002-2589（2015）25-0093-02

南京取消公費醫(yī)療（副廳級及其以上干部除外）的新聞可謂是一石激起千層浪，使得公眾對醫(yī)療保險的公平性和政府職能改革等問題議論紛紛。公費醫(yī)療制度在新中國成立初期發(fā)揮了穩(wěn)定政權(quán)、調(diào)動勞動者生產(chǎn)積極性的巨大作用，但隨著社會進(jìn)步和各項改革的實施，其暴露出的浪費醫(yī)療資源、增加財政壓力、阻礙醫(yī)療保險制度并軌等問題說明，公費醫(yī)療制度早就到了退出歷史舞臺的時候，但是“副廳級及其以上干部除外”體現(xiàn)出的公費醫(yī)療改革不徹底、公務(wù)員和普通民眾待遇不平等等問題卻讓人疑惑，公費醫(yī)療何時才能真正退出歷史舞臺？基于以上幾點，筆者將對公費醫(yī)療這一歷史遺留問題進(jìn)行探討。

一、公費醫(yī)療制度的歷史沿革

公費醫(yī)療（Free Medical Service）是指國家為保障國家工作人員而實行的、通過醫(yī)療衛(wèi)生部門按規(guī)定向享受人員提供的免費醫(yī)療以及預(yù)防服務(wù)的一項社保制度。公費醫(yī)療制度在保障國家工作人員身體健康和調(diào)動工作人員積極性等方面盡管發(fā)揮了重要作用，但“單位保障”的局限性也日趨明顯，經(jīng)費超支、不同單位因效益和疾病風(fēng)險不同造成享受人員“苦樂不均”、單位關(guān)停并轉(zhuǎn)制帶來的報銷問題等等，尤其是經(jīng)費超支帶來的財政壓力，讓政策制定者不得不開始了公費醫(yī)療的改革。僅以北京為例，20世紀(jì)80年代，針對現(xiàn)行公費醫(yī)療制度存在的弊端，公費醫(yī)療制度改革采取試點與面上改革相結(jié)合的形式，在全國廣泛開展;1994年，國務(wù)院確立在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江進(jìn)行職工醫(yī)療保險制度改革試點;1998年12月，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》發(fā)布，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合;2001年，北京市政府頒布《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險正式實施;2009年4月1日，平谷區(qū)2.16萬機關(guān)事業(yè)單位人員，整體納入基本醫(yī)療保險;2010年1月1日，西城區(qū)啟動區(qū)屬機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療改革，全面實現(xiàn)參保人員持卡就醫(yī)實時結(jié)算;2012年1月1日，北京市屬機關(guān)事業(yè)單位22萬人被正式納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保;2012年2月3日，北京市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，2012年市級公費醫(yī)療人員全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，將做好中央國家機關(guān)公費醫(yī)療人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保準(zhǔn)備工作。截至目前，內(nèi)地31個省區(qū)市中，已有24個取消公費醫(yī)療，全部參加醫(yī)療保險;還有山東、廣東、江西、江蘇、湖北、貴州、陜西等7個省份的公務(wù)員，尚未全部取消公費醫(yī)療。

二、公費醫(yī)療制度存在的問題

（一）醫(yī)療特權(quán)不利于社會和諧

在人們的腦海里一提到公費醫(yī)療就會聯(lián)想到是公務(wù)員群體長期擁有的特殊福利待遇，是“醫(yī)療特權(quán)”，也是一種典型的“超國民待遇”。公費醫(yī)療制度的存在，是對原有體制下形成的社會成員既定利益的一種肯定。公務(wù)員無須像企事業(yè)單位職工那樣自己繳納醫(yī)療保險費，卻享受著報銷范圍廣、報銷水平高的公費醫(yī)療，由此引發(fā)“一人生病，一家人吃藥”為代表的過度醫(yī)療，更是對醫(yī)療醫(yī)院的極大浪費。而在公務(wù)員群體內(nèi)部，普通科員和高級公務(wù)員享受的待遇也是不可相提并論，各大醫(yī)院豪華的干部保健病房，也不時刺激著普通群眾的神經(jīng)，不禁讓人懷疑，難道人命也分等級？由此引發(fā)的公平和爭議的討論時時見諸報端，在“仇富”心態(tài)之后，又引發(fā)了一股“仇官”的畸形心態(tài)，不利于社會和諧。

（二）過度醫(yī)療和過度報銷造成醫(yī)療資源的極大浪費

顧名思義，在公費醫(yī)療制度下，享受者不用繳納醫(yī)療保險費，卻享受著報銷范圍廣和報銷水平高的醫(yī)療服務(wù)。在過去的公費、勞保體制下，主要存在的問題表現(xiàn)為醫(yī)療費用由國家和企業(yè)分別包攬，缺少機制去有效地制約過度消費;醫(yī)療費用增長過快，明顯地超過了社會經(jīng)濟承受能力?！耙蝗松?，全家吃藥”、“小病大看”“一人公費醫(yī)療，多人共享”和倒賣醫(yī)保開的藥品牟取暴利的現(xiàn)象屢見不鮮，極大地浪費了醫(yī)療資源，降低了醫(yī)療資源的有效利用率。尤其是各大公立醫(yī)院的豪華甚至奢華干部保健病房，更是對社會資源的巨大浪費，還助長了奢靡之風(fēng)。

（三）加大政府財政負(fù)擔(dān)

中科院2007年的一份調(diào)查報告的數(shù)字稱，我國政府投入的醫(yī)療費用中，其中有80%是為850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)，并且全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據(jù)干部病房、干部招待所、度假村等，一年開支數(shù)百億元。政府有關(guān)部門人士所說，公費醫(yī)療徹底取消并入醫(yī)保，是財政壓力逼出來的。一組公開數(shù)據(jù)顯示，2009年，北京市人均醫(yī)療衛(wèi)生費用為4 179.87元，平均個人負(fù)擔(dān)比例為26.2%，而2010年北京市公費醫(yī)療實際支出26.2億元，比2009年增長6.27%，以北京市享受公費醫(yī)療的22萬人數(shù)來計算，人均醫(yī)療費用超1.1萬元。僅從這組數(shù)據(jù)就能看出，公費醫(yī)療帶來的浪費到了何種地步及其對政府財政的壓力。所以各地公費醫(yī)療改革首要目標(biāo)都是控制醫(yī)療費用、減少財政浪費和緩解過重的財政負(fù)擔(dān)。

（四）阻礙醫(yī)療保險制度并軌

在公費醫(yī)療制度下，我國長期實行醫(yī)療保險“雙軌制”的制度，即企業(yè)職工實行由企業(yè)和職工本人按一定標(biāo)準(zhǔn)繳納的“繳費型“制度，而機關(guān)和事業(yè)單位工作人員則由國家財政統(tǒng)一繳納醫(yī)療保險費，相當(dāng)于“吃皇糧”，二者實際享受的醫(yī)療服務(wù)待遇存在巨大差距，造成勞動者間的不平等和享受權(quán)利的不公平。此外，公費醫(yī)療不并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，造成管理難度和管理成本的增加，監(jiān)督上漏洞百出，也不利于控制公費醫(yī)療的財政支出。

三、目前公費醫(yī)療改革引發(fā)的討論熱點

（一）補充醫(yī)療保險使公務(wù)員與平民醫(yī)療待遇仍不平等

公費醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險并軌后，根據(jù)國家和各省相關(guān)規(guī)定，各參保單位可在參加職工醫(yī)保外，另行建立單位補充醫(yī)療保險，大概有以下一些內(nèi)容：一是由財政出資設(shè)立公務(wù)員醫(yī)療補助基金，二是由本級醫(yī)保中心開設(shè)公務(wù)員醫(yī)療補助支出戶，三是對于基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，以及全年自付超過一定數(shù)額部分，進(jìn)行“二次報銷”。由此不難看出，補充醫(yī)療保險仍讓公職人員擁有一般性醫(yī)療保險以外的福利，享受“超國民待遇”。公費醫(yī)療本是權(quán)力系統(tǒng)內(nèi)部成員的福利優(yōu)惠待遇，因而對此改革往往困難重重，利益的調(diào)整會帶來多方的爭議和抵觸。然而，深入推進(jìn)公費醫(yī)療改革，在三年改革過程中，甚少傳出與改革震蕩相伴的博弈之聲。這到底是改革力度的印證，還是如民眾所擔(dān)心的，改革并未觸及公職人員醫(yī)療利益的核心，形式上的并軌無礙于醫(yī)療福利優(yōu)越性的延續(xù)？

（二）高昂轉(zhuǎn)軌成本終將由普通納稅者承擔(dān)

以北京為例，據(jù)推算，北京市的公費醫(yī)療改革，政府至少要拿出2億元以上，為這項涉及市屬公務(wù)員、事業(yè)單位、公立醫(yī)院、高校教職22萬人的改革埋單。以此比例估算，全國公費醫(yī)療改革的增加支出大約50億元左右。換來的是，2012年以后包括北京在內(nèi)的24個省市，再不用擔(dān)心公費醫(yī)療這個無底洞，政府的責(zé)任將僅限于繳納參保人員工資總數(shù)的10%到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，如報銷費用不夠，原則上不再增加，由醫(yī)保基金支付。公費醫(yī)療改革初期需要政府支出額外的轉(zhuǎn)軌成本。以北京平谷區(qū)為例，涉及公費醫(yī)改的有2.16萬人，并軌醫(yī)保當(dāng)年增加支出2 200萬元，如果以改革的人均成本推算，北京市市級公費醫(yī)療改革涉及22萬人，支出可能增加2億元，約為2010年公費醫(yī)療實際支出26.2億的8%。以此比例乘以北大政府管理學(xué)院教授顧昕估算的五六百億的公費醫(yī)療開支規(guī)模，全國公費醫(yī)療改革的增加支出大約50億元。公務(wù)員取消公費醫(yī)療并入醫(yī)療保險，使中國的保險制度走向一體化，意義重大。

（三）改革不徹底引人擔(dān)憂

補充醫(yī)療保險可謂是公費醫(yī)療保險改革的“尾巴”，讓實質(zhì)上的不公平在形式公平的外衣下繼續(xù)變相存在。南京公費醫(yī)療改革對象除去了副廳級以上的公務(wù)員，未在公務(wù)員系統(tǒng)中引起應(yīng)有的波瀾，從1998年到2013年，經(jīng)過了15年，公費醫(yī)療改革的公平性依然為民眾所詬病，這些都是改革不徹底惹的禍。實際上，在很多權(quán)力系統(tǒng)的福利制度改革上，受縛于利益群體施壓而陷入泥潭的情形并不少見，即使勉強有所推進(jìn)，也多半是在妥協(xié)下?lián)Q一個形式，改革的真正作用被大大削弱。以公車改革為例，目前最具可行性的方案，是以補貼方式，促進(jìn)公車數(shù)量的減少。福利改革所針對的權(quán)力主體的超國民待遇、特殊福利，并沒有因為制度變化而消除，反以另一種形態(tài)得到了延續(xù)，而改革內(nèi)核的公平價值更是無從觸及。即便如此，當(dāng)下的公車改革仍處于僵局。相對而言，本輪醫(yī)療改革的情況稍顯樂觀，但它有沒有從根本上與國民福利的公平目標(biāo)一致，仍然是一個值得思考的問題。

四、公費醫(yī)療改革的未來展望

徹底取消并入醫(yī)保是公費醫(yī)療改革的必然方向，現(xiàn)在大多采取的辦法是公職人員可以享受補充醫(yī)療保險，但是仔細(xì)揣摩又是禁不起推敲的。但由于公職人員本身是“雙軌制”的既得利益群體，改革不可避免會帶來很大的阻力，所以有專家表示，“公費醫(yī)療改革不是要降低誰的待遇水平，而是為了給職工提供更加充分的醫(yī)療保障，這是醫(yī)保改革過程中應(yīng)該堅持的原則。”如果這樣公務(wù)員不會成為改革的阻力而是推進(jìn)力。由此說來，公費醫(yī)療改革是一項漸進(jìn)式改革，在改革初期出現(xiàn)待遇不均等、轉(zhuǎn)軌成本高昂等問題是可以諒解的，改革要看到并軌在制度層面的進(jìn)步：第一，保證了制度公平，打破了以往制度分割;第二，便于機關(guān)和企業(yè)之間的人員流動;第三，社會醫(yī)療保險更有利于風(fēng)險轉(zhuǎn)移，因為社會保險的基本概念就是互助共濟，人越多，基金越雄厚，越能分擔(dān)額風(fēng)險;第四，經(jīng)辦管理更容易，現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)生開處方時要考慮患者是什么保險，很麻煩，制度并軌后會簡單許多。還有不少人認(rèn)為，公費醫(yī)療并入社會保險，對于減輕財政負(fù)擔(dān)有重要作用。不過，也應(yīng)該清醒地認(rèn)識到，目前所取得的成效僅是我國“雙軌制”并軌過程中的一小步，未來還有許多問題需要解決。

可以這樣說，取消公費醫(yī)療、并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是建設(shè)公平正義的社會體系過程中的一個里程碑，是取締特權(quán)福利的開始，筆者相信，隨著社會的發(fā)展和政策的完善，補充醫(yī)療保險將逐漸淡出，“副廳級及其以上”取消公費醫(yī)療也只是時間問題，公費醫(yī)療終將退出歷史舞臺。

參考文獻(xiàn)：

[1]程曉明.南京市公費醫(yī)療對象對公費醫(yī)療改革的評價[J].中國社會醫(yī)學(xué)，1994（3）.