肖錟等

宮內節(jié)育器（intrauterine device，IUD）是中國婦女采用最多的一種避孕措施，具有安全、有效、可逆、經濟和簡便等優(yōu)點。但因種種原因，經常有節(jié)育環(huán)發(fā)生嵌頓、移位情況發(fā)生，因解剖上膀胱與子宮位置相鄰，宮內節(jié)育環(huán)經常有移位至膀胱的情況發(fā)生。2010年7月至2014年1月我院運用經尿道鈥激光技術對5例膀胱異位節(jié)育環(huán)患者進行治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

對象與方法 本組5例，均為育齡期女性，年齡24-35歲，平均27歲，均在當?shù)蒯t(yī)院放置T形環(huán)。完全膀胱異位節(jié)育環(huán)1例，是由于當?shù)鼗鶎俞t(yī)生誤放入膀胱導致異位，節(jié)育環(huán)完全被結石包裹，不完全膀胱異位節(jié)育環(huán)4例，均由子宮內穿過子宮肌層異位至膀胱，其中3例環(huán)上附有結石，1例無結石附著。1例完全膀胱異位的患者，采用連續(xù)硬膜外麻醉下取截石位，從尿道置入膀胱鏡，鈥激光光纖置入膀胱鏡，鈥激光能量調節(jié)為1.5J、10Hz，從結石表面開始采用點狀間斷蟲蝕法清除節(jié)育環(huán)上附著的結石，保留節(jié)育環(huán)的完整性，用異物鉗將完整的節(jié)育環(huán)從尿道取出，Ellick沖洗器沖出膀胱內碎石，留置導尿，術后2d拔除導尿管后順利出院。4例不完全膀胱異位患者，采用全身麻醉下取截石位，術前均先行膀胱鏡和宮腔鏡檢查，明確節(jié)育環(huán)在膀胱和子宮腔內情況，然后在臍下置入10mm Trocar，置入腹腔鏡，探查節(jié)育環(huán)在盆腔內情況，再從尿道置入膀胱鏡，鈥激光光纖置入膀胱鏡，鈥激光能量調節(jié)為2J、10Hz，對3例有結石附著的患者先用鈥激光擊碎結石，保持節(jié)育環(huán)的完整性，然后貼近膀胱壁處用鈥激光將節(jié)育環(huán)擊斷，其中3例經宮腔鏡順利取出殘余的節(jié)育環(huán)，1例經宮腔鏡取環(huán)失敗，在兩側腹直肌外側增加2個Trocar，1個5mm，1個12mm，在腹腔鏡監(jiān)視下用分離鉗從12mmTrocar處取出殘余節(jié)育環(huán)，并用可吸收線對膀胱及子宮漿膜層進行加固，4例術后均留置尿管，7d后拔除尿管順利出院。

結果 本組5例手術均順利完成。手術時間25-80min，平均50min。節(jié)育環(huán)均全部取出，無膀胱壁損傷，術中基本無出血，術后無膀胱子宮瘺發(fā)生，無感染及繼發(fā)出血。完全膀胱異位患者術后2d出院，不完全膀胱異位患者術后7d出院。

討論 宮內節(jié)育環(huán)作為一種異物，常期存在于人體會產生炎癥反應，由于部分婦女缺乏相關的健康知識，在出現(xiàn)相應癥狀時未能及時的進行檢查，診治，從而導致一些泌尿外科相關疾病的發(fā)生。同時，一些基層醫(yī)院醫(yī)師的操作水平有限，在放置節(jié)育環(huán)時，常常造成子宮的損傷，由于子宮的解剖位置與膀胱相鄰，并且膀胱在充盈狀態(tài)和用力收縮時緊貼于子宮前壁，當子宮有損傷時，節(jié)育環(huán)在子宮收縮過程中，可通過損傷處向膀胱游走，進入膀胱后作為異物，時間長了還可繼發(fā)結石【1】。按節(jié)育環(huán)在膀胱內的情況可分為完全膀胱異位和不完全膀胱異位。完全膀胱異位常常是由于計生醫(yī)生技術不熟練或態(tài)度不夠認真，錯誤的把尿道口當陰道口，將節(jié)育環(huán)從尿道口置入膀胱所致。不完全膀胱異位常常是由于放環(huán)時損傷子宮，節(jié)育環(huán)通過子宮損傷處向膀胱游走，逐漸嵌入膀胱肌壁，并最終突破膀胱粘膜部分進入膀胱腔內所致。對于完全膀胱異位的節(jié)育環(huán)，采用經尿道鈥激光碎石取環(huán)已是一個比較常規(guī)的技術【2，3】。而對于不完全膀胱異位的節(jié)育環(huán)，以往常采取開放取環(huán)取石的方法，手術創(chuàng)傷大，恢復慢，術后還有可能出現(xiàn)膀胱子宮瘺，隨著宮腔鏡、腹腔鏡的普及，使多鏡聯(lián)合處理不完全膀胱異位節(jié)育環(huán)成為可能【4】。不完全膀胱異位的節(jié)育環(huán)分3個部分——子宮部、膀胱部、盆腔部。子宮部可通過宮腔鏡觀察，一般無結石附著，膀胱部可通過膀胱鏡觀察，常有結石附著，盆腔部連接子宮部和膀胱部，較短，常位于子宮頸與膀胱底之間，可通過腹腔鏡觀察。對于不完全膀胱異位的宮內節(jié)育環(huán)應用膀胱鏡、宮腔鏡及腹腔鏡三鏡聯(lián)合處理，不僅能詳細觀察異位節(jié)育環(huán)的具體情況，還能安全微創(chuàng)的處理各個部位的節(jié)育環(huán)，減少了患者的痛苦及縮短了術后恢復時間，是不完全膀胱異位宮內節(jié)育環(huán)的首選治療方法。

參考文獻：

1、 異常宮內節(jié)育器異位4例報道并文獻復習 古蘭；阿也提；葉爾努爾 現(xiàn)代婦產科進展.2014；23（02）：153

2、 節(jié)育環(huán)異位至膀胱形成結石3例報告并文獻復習 鄒慈；于德新；謝棟棟 臨床泌尿外科雜志.2013（08）

3、 宮內節(jié)育環(huán)異位致膀胱結石2例診治體會 張鯤；閆明； 中國醫(yī)學工程.2011（03）

4、 宮、腹腔鏡在困難取環(huán)術中的應用體會 鄭安桔；汪賽萍；閆麗燕 中國內鏡雜志.2013；19（01）：102-104