肖錟等

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）是中國(guó)婦女采用最多的一種避孕措施，具有安全、有效、可逆、經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。但因種種原因，經(jīng)常有節(jié)育環(huán)發(fā)生嵌頓、移位情況發(fā)生，因解剖上膀胱與子宮位置相鄰，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)經(jīng)常有移位至膀胱的情況發(fā)生。2010年7月至2014年1月我院運(yùn)用經(jīng)尿道鈥激光技術(shù)對(duì)5例膀胱異位節(jié)育環(huán)患者進(jìn)行治療，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法 本組5例，均為育齡期女性，年齡24-35歲，平均27歲，均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放置T形環(huán)。完全膀胱異位節(jié)育環(huán)1例，是由于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)生誤放入膀胱導(dǎo)致異位，節(jié)育環(huán)完全被結(jié)石包裹，不完全膀胱異位節(jié)育環(huán)4例，均由子宮內(nèi)穿過(guò)子宮肌層異位至膀胱，其中3例環(huán)上附有結(jié)石，1例無(wú)結(jié)石附著。1例完全膀胱異位的患者，采用連續(xù)硬膜外麻醉下取截石位，從尿道置入膀胱鏡，鈥激光光纖置入膀胱鏡，鈥激光能量調(diào)節(jié)為1.5J、10Hz，從結(jié)石表面開(kāi)始采用點(diǎn)狀間斷蟲(chóng)蝕法清除節(jié)育環(huán)上附著的結(jié)石，保留節(jié)育環(huán)的完整性，用異物鉗將完整的節(jié)育環(huán)從尿道取出，Ellick沖洗器沖出膀胱內(nèi)碎石，留置導(dǎo)尿，術(shù)后2d拔除導(dǎo)尿管后順利出院。4例不完全膀胱異位患者，采用全身麻醉下取截石位，術(shù)前均先行膀胱鏡和宮腔鏡檢查，明確節(jié)育環(huán)在膀胱和子宮腔內(nèi)情況，然后在臍下置入10mm Trocar，置入腹腔鏡，探查節(jié)育環(huán)在盆腔內(nèi)情況，再?gòu)哪虻乐萌氚螂诅R，鈥激光光纖置入膀胱鏡，鈥激光能量調(diào)節(jié)為2J、10Hz，對(duì)3例有結(jié)石附著的患者先用鈥激光擊碎結(jié)石，保持節(jié)育環(huán)的完整性，然后貼近膀胱壁處用鈥激光將節(jié)育環(huán)擊斷，其中3例經(jīng)宮腔鏡順利取出殘余的節(jié)育環(huán)，1例經(jīng)宮腔鏡取環(huán)失敗，在兩側(cè)腹直肌外側(cè)增加2個(gè)Trocar，1個(gè)5mm，1個(gè)12mm，在腹腔鏡監(jiān)視下用分離鉗從12mmTrocar處取出殘余節(jié)育環(huán)，并用可吸收線(xiàn)對(duì)膀胱及子宮漿膜層進(jìn)行加固，4例術(shù)后均留置尿管，7d后拔除尿管順利出院。

結(jié)果 本組5例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間25-80min，平均50min。節(jié)育環(huán)均全部取出，無(wú)膀胱壁損傷，術(shù)中基本無(wú)出血，術(shù)后無(wú)膀胱子宮瘺發(fā)生，無(wú)感染及繼發(fā)出血。完全膀胱異位患者術(shù)后2d出院，不完全膀胱異位患者術(shù)后7d出院。

討論 宮內(nèi)節(jié)育環(huán)作為一種異物，常期存在于人體會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，由于部分婦女缺乏相關(guān)的健康知識(shí)，在出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)未能及時(shí)的進(jìn)行檢查，診治，從而導(dǎo)致一些泌尿外科相關(guān)疾病的發(fā)生。同時(shí)，一些基層醫(yī)院醫(yī)師的操作水平有限，在放置節(jié)育環(huán)時(shí)，常常造成子宮的損傷，由于子宮的解剖位置與膀胱相鄰，并且膀胱在充盈狀態(tài)和用力收縮時(shí)緊貼于子宮前壁，當(dāng)子宮有損傷時(shí)，節(jié)育環(huán)在子宮收縮過(guò)程中，可通過(guò)損傷處向膀胱游走，進(jìn)入膀胱后作為異物，時(shí)間長(zhǎng)了還可繼發(fā)結(jié)石【1】。按節(jié)育環(huán)在膀胱內(nèi)的情況可分為完全膀胱異位和不完全膀胱異位。完全膀胱異位常常是由于計(jì)生醫(yī)生技術(shù)不熟練或態(tài)度不夠認(rèn)真，錯(cuò)誤的把尿道口當(dāng)陰道口，將節(jié)育環(huán)從尿道口置入膀胱所致。不完全膀胱異位常常是由于放環(huán)時(shí)損傷子宮，節(jié)育環(huán)通過(guò)子宮損傷處向膀胱游走，逐漸嵌入膀胱肌壁，并最終突破膀胱粘膜部分進(jìn)入膀胱腔內(nèi)所致。對(duì)于完全膀胱異位的節(jié)育環(huán)，采用經(jīng)尿道鈥激光碎石取環(huán)已是一個(gè)比較常規(guī)的技術(shù)【2，3】。而對(duì)于不完全膀胱異位的節(jié)育環(huán)，以往常采取開(kāi)放取環(huán)取石的方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后還有可能出現(xiàn)膀胱子宮瘺，隨著宮腔鏡、腹腔鏡的普及，使多鏡聯(lián)合處理不完全膀胱異位節(jié)育環(huán)成為可能【4】。不完全膀胱異位的節(jié)育環(huán)分3個(gè)部分——子宮部、膀胱部、盆腔部。子宮部可通過(guò)宮腔鏡觀察，一般無(wú)結(jié)石附著，膀胱部可通過(guò)膀胱鏡觀察，常有結(jié)石附著，盆腔部連接子宮部和膀胱部，較短，常位于子宮頸與膀胱底之間，可通過(guò)腹腔鏡觀察。對(duì)于不完全膀胱異位的宮內(nèi)節(jié)育環(huán)應(yīng)用膀胱鏡、宮腔鏡及腹腔鏡三鏡聯(lián)合處理，不僅能詳細(xì)觀察異位節(jié)育環(huán)的具體情況，還能安全微創(chuàng)的處理各個(gè)部位的節(jié)育環(huán)，減少了患者的痛苦及縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，是不完全膀胱異位宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的首選治療方法。

參考文獻(xiàn)：

1、 異常宮內(nèi)節(jié)育器異位4例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 古蘭；阿也提；葉爾努爾 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展.2014；23（02）：153

2、 節(jié)育環(huán)異位至膀胱形成結(jié)石3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 鄒慈；于德新；謝棟棟 臨床泌尿外科雜志.2013（08）

3、 宮內(nèi)節(jié)育環(huán)異位致膀胱結(jié)石2例診治體會(huì) 張?chǎng)H；閆明； 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程.2011（03）

4、 宮、腹腔鏡在困難取環(huán)術(shù)中的應(yīng)用體會(huì) 鄭安桔；汪賽萍；閆麗燕 中國(guó)內(nèi)鏡雜志.2013；19（01）：102-104