張建興　江志忠　邱建民

[摘 要] 目的：分析視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）、尿微量白蛋白（MAU）用于預(yù)測(cè)冠心?。–HD）患者冠脈病變程度的可行性。方法：以我院2012年8月～2015年6月收治的437例CHD患者為研究對(duì)象。按照其是否合并糖尿病分為合并糖尿病組及未合并糖尿病組，并按照其冠脈造影病變程度分為單支病變組、雙支病變組及三支及以上病變組。比較各組患者RBP4、MAU水平差異，分析其與冠脈病變程度的相關(guān)性。結(jié)果：合并糖尿病的CHD患者單支病變患者構(gòu)成比顯著低于未合并糖尿病CHD者，其雙支病變、三支及以上病變患者構(gòu)成比顯著高于未合并糖尿病CHD者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著患者冠脈病變支數(shù)的上升，兩組患者Gensini評(píng)分及RBP4、UAER水平均顯著上升，相同冠脈病變支數(shù)患者間比較，合并糖尿病Gensini評(píng)分及RBP4、UAER水平均顯著高于未合并糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)分析結(jié)果示，合并糖尿病組血清RBP4 水平與FPG、LDL-C、HOMA-IR 水平、Gensini評(píng)分等多種因素呈顯著正相關(guān)（P<0.05），UAER與Gensini評(píng)分呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：合并糖尿病的CHD患者RBP4、MAU陽(yáng)性率明顯升高，且與冠脈病變程度呈正相關(guān)，RBP4和MAU檢測(cè)有望預(yù)測(cè)患者冠脈病變程度，為CHD早期治療提供新方向。

[關(guān)鍵詞] 視黃醇結(jié)合蛋白；尿微量白蛋白；冠心?。还诿}病變程度

中圖分類號(hào)：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）05-068-03

冠心?。–oronary heart disease，CHD）發(fā)病主要與血管內(nèi)皮功能紊亂及血管炎癥反應(yīng)失衡有關(guān)[1]。近年國(guó)內(nèi)外研究者發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白（Microalbuminuria，MAU）和視黃醇結(jié)合蛋白4（Retinol binding protein 4，RBP4）可能通過(guò)血管內(nèi)皮功能損傷、血管炎性反應(yīng)及胰島素抵抗（Insulin resistance，IR）等途徑參與CHD發(fā)生、發(fā)展[2]。為此，筆者圍繞MAU和RBP4是否可作為預(yù)測(cè)CHD發(fā)生、反映冠脈病變程度指標(biāo)，選取我院心血管內(nèi)科2012年8月～2015年6月間收治437例患者展開(kāi)研究如下。

1 臨床資料

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

選取2012年8月～2015年6月間本院心血管內(nèi)科收治并行選擇性冠狀動(dòng)脈造影（Coronary artery angiography，CAG）437例患者。CAG結(jié)果至少有1支冠狀動(dòng)脈或其主要分支狹窄≥50%。若為合并糖尿病冠心病患者，入院前沒(méi)有使用胰島素或至少1周沒(méi)有使用胰島素。排除合并急性心肌梗死。合并腦血管病變。I型糖尿病及成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病。合并急慢性肝腎疾病及感染性疾病。合并惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病。入選患者知情同意，已征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例分組

根據(jù) Gensini 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠脈病變程度進(jìn)行定量分析[4-5]：（1）無(wú)狹窄為0分，1%～25%為1分，26%～50%為2分，50%～75%為4分，75%～90%為8分，90%～99%為16分，100%為 32 分。（2）根據(jù)病變部位所對(duì)應(yīng)系數(shù)，求出單處病變積分與系數(shù)之乘積：左主干×5，前降支近段×2.5，前降支中段×1.5，第一對(duì)角支×1，第二對(duì)角支×0.5，心尖部×1，回旋支近段×2.5，鈍緣支、回旋支遠(yuǎn)段、右冠近段、右冠中段、后降支×1，左室后側(cè)支×0.5，積分求和為每位患者總積分，積分越高表示病變狹窄程度越重。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，按照WHO缺血性心臟病命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[6]。按照是否合并糖尿病分為合并糖尿病冠心病組（A組）、未合并糖尿病冠心病組（B組），再根據(jù)冠脈造影結(jié)果將兩組患者各分為單支病變組、雙支病變組、三支及以上病變組：CAG顯示左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈中至少1支血管內(nèi)徑狹窄大于50%，左主干受累超過(guò)50%計(jì)為雙支，三支及以上為左主干與左前降支、左回旋支左前降支、左回旋支受累，其余為單支病變。

2 研究方法

所有患者于入院24 h內(nèi)清晨空腹抽取靜脈血，檢測(cè)各組患者血清RBP4；所有患者留取24 h尿液，采用免疫法定量測(cè)定24 h尿白蛋白水平并計(jì)算尿白蛋白排泄率（UAER），以UAER 20～200 μg/min為MAU陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[7]。

同時(shí)測(cè)量所有患者身高、體重、腰臀比值（WHR）、血壓等一般資料，采集記錄相應(yīng)生化數(shù)據(jù)：FPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。

比較兩組血清RBP4和MAU水平差異及兩組患者RBP4、MAU水平與冠脈病變程度關(guān)系。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再分析。多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，方差齊時(shí)兩兩組間比較用LSD 檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用Tamhanes T2 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性用Person 相關(guān)分析和多元線性回歸分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組基本資料

合并糖尿病CHD患者196例，占44.9%，未合并糖尿病CHD患者241例，占55.1%。A組單支病變患者構(gòu)成比為27.6%，顯著低于B組的52.7%，其雙支病變、三支及以上病變患者構(gòu)成比分別為43.9%、28.6%，顯著高于B組的29.5%、17.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組患者年齡、身高、體重、WHR、血壓、性別比例等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

4.2 兩組Gensini評(píng)分及RBP4、UAER水平比較

隨著患者冠脈病變支數(shù)上升，兩組Gensini評(píng)分及RBP4、UAER水平均顯著上升，相同冠脈病變支數(shù)患者間比較，A組Gensini評(píng)分及RBP4、UAER水平均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組MAU陽(yáng)性率為51.5%（101/196），B組MAU陽(yáng)性率為27.8%（67/241），A組MAU陽(yáng)性率顯著高于B組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

4.3 RBP4、UAER水平與冠脈病變程度相關(guān)性分析

相關(guān)分析結(jié)果示，A組患者血清RBP4 水平與FPG（r=0.448）、LDL-C（r=0.339）、HOMA-IR 水平（r=0.318）、Gensini評(píng)分（r=0.361）等多種因素呈顯著正相關(guān)（P<0.05）；多元逐步回歸分析結(jié)果示，RBP4 與TG 獨(dú)立相關(guān)，而與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。UAER與Gensini評(píng)分（r=0.837）呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。

5 討論

研究發(fā)現(xiàn)，RBP4可通過(guò)抑制磷脂酰肌醇3 激酶（PIK）活性等多種方式參與肥胖與IR發(fā)病環(huán)節(jié)，但其具體機(jī)制尚不明了[8]。目前，已有研究證實(shí)IR與CHD嚴(yán)重程度直接相關(guān)，促進(jìn)CHD發(fā)生、發(fā)展[9]，提示RBP4可能與CHD也存在某種密切關(guān)系。研究顯示，2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）、CHD及T2DM 合并CHD患者血漿RPB4水平均明顯高于正常對(duì)照組，T2DM 合并CHD患者RBP4 水平又明顯高于單純T2DM和單純CHD患者，且病變程度更高CHD患者血漿RPB4水平則更高[9]，與本研究結(jié)論一致。同時(shí)，本次研究相關(guān)分析顯示CHD患者血清RBP4 水平與LDL-C 、HOMA-IR 水平等多種因素呈顯著正相關(guān)，多元逐步回歸分析RBP4 與TG 獨(dú)立相關(guān)，而與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，提示RPB4 與中心型肥胖、糖脂代謝、IR、高血壓等CHD高危因素息息相關(guān)。相關(guān)分析還顯示，RBP4水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，尤其是T2DM 合并CHD患者，這可能是合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變更復(fù)雜、更嚴(yán)重機(jī)制之一。RBP4可能通過(guò)糖脂代謝、IR等途徑參與了CHD、T2DM 合并CHD發(fā)生、發(fā)展，早期監(jiān)測(cè)RBP4水平可能有助于CHD尤其是合并糖尿病CHD早期干預(yù)[10]。

長(zhǎng)期以來(lái)MAU 作為T(mén)2DM和高血壓患者早期腎功能損害重要指標(biāo)廣泛應(yīng)用于臨床。近年有學(xué)者認(rèn)為，MAU 與心血管事件危險(xiǎn)性和總病死率相關(guān)，是獨(dú)立于如高血壓、血脂異常、年齡、吸煙等因素心血管疾病危險(xiǎn)因素之一，并發(fā)現(xiàn)MAU出現(xiàn)增加了CHD死亡率[11]。本次研究結(jié)果表明，對(duì)于MAU陽(yáng)性T2DM 患者來(lái)說(shuō)，其發(fā)生CHD 危險(xiǎn)性較陰性患者增大。李敬[12]研究顯示，即使在非糖尿病人群，MAU仍是CHD發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且非糖尿病CHD患者M(jìn)AU陽(yáng)性組多支病變例數(shù)、死亡例數(shù)、合并心力衰竭例數(shù)、再次發(fā)生急性冠脈綜合征例數(shù)均明顯多于MAU陰性組。上述研究表明，無(wú)論合并糖尿病與否，MAU與CHD發(fā)生、冠脈病變嚴(yán)重程度之間均呈高度相關(guān)，是CHD獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。夏珂等[13]研究表明，CHD患者M(jìn)AU出現(xiàn)與IR和血清γ-谷酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GGT）水平呈顯著正相關(guān)，認(rèn)為IR和γ-GGT水平可能也是CHD患者出現(xiàn)MAU及MAU增加CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制之一。而IR又是T2DM重要發(fā)病機(jī)制和糖尿病患者發(fā)生各種并發(fā)癥病理基礎(chǔ)，血清γ-GGT水平升高也會(huì)增加糖尿病微血管病變發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于合并糖尿病CHD患者，MAU發(fā)生除了上述機(jī)制以外，還可能存在諸如易合并其它心血管疾病危險(xiǎn)因素如高血壓、脂質(zhì)異常；糖尿病患者中糖化狀態(tài)白蛋白為動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展提供了有利環(huán)境；高級(jí)糖基化終產(chǎn)物可促進(jìn)細(xì)胞膜通透性增加，進(jìn)一步加重蛋白尿等特有機(jī)制。

本研究發(fā)現(xiàn)，MAU和RBP4是CHD早期獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有早期預(yù)測(cè)CHD發(fā)生、冠脈病變程度價(jià)值。早期監(jiān)測(cè)MAU水平可為臨床上CHD尤其是合并糖尿病CHD一級(jí)預(yù)防提供新篩查措施，也為CHD早期二級(jí)預(yù)防和治療提供新方向。

參 考 文 獻(xiàn)

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