周峰　桑林　鄭重等

[摘 要] 目的：評(píng)估顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣療效。方法：回顧性分析78例經(jīng)顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣患者資料。手術(shù)采用乙狀竇后入路顯露面神經(jīng)腦干段，明確責(zé)任血管后將其推移，在血管與神經(jīng)根間墊以Teflon棉固定。結(jié)果：全部病例術(shù)中均發(fā)現(xiàn)明確的責(zé)任血管，責(zé)任血管中小腦前下動(dòng)脈及其分支占69.2%，小腦后下動(dòng)脈及其分支占28.2%，其他占26.9%。全部病例經(jīng)1月到3年隨訪，抽搐完全消失84.6%，減輕12.8%，總有效率97.4%；手術(shù)無(wú)效1.3%，復(fù)發(fā)1.3%，聽(tīng)力障礙11.5%，耳鳴14.1%。結(jié)論：顯微血管減壓術(shù)是面肌痙攣?zhàn)钣行Х椒?，治愈率高，?fù)發(fā)率低。

[關(guān)鍵詞] 顯微血管減壓術(shù)；面神經(jīng)；面肌痙攣

中圖分類(lèi)號(hào)：R741 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）05-029-02

面肌痙攣（Hemifacial Spasm，HFS）為第七對(duì)顱神經(jīng)支配的一側(cè)面部肌肉不隨意、陣發(fā)性抽搐[1]，多從眼輪匝肌開(kāi)始，逐漸向下擴(kuò)散并波及口輪匝肌和面部表情肌[2]，無(wú)法隨意控制。情緒變化、工作緊張、過(guò)分疲勞、說(shuō)話等均是誘發(fā)抽搐原因。難以自行好轉(zhuǎn)，發(fā)病時(shí)影響患者面容，給其身心造成較大痛苦。我科自2007年8月至2010年3月，采用乙狀竇后入路，行顯微MVD（Microvascular Decompression，MVD）治療面肌痙攣患者78例，總體療效滿意。現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本組患者共78例，男性21例，女性57例。左側(cè)36例，右側(cè)42例。單側(cè)發(fā)病77例，雙側(cè)發(fā)病1例（僅手術(shù)較重一側(cè)）。發(fā)病年齡27～70歲，平均40.5歲。病程6個(gè)月～20年，平均為6.3年。部分患者術(shù)前曾接受過(guò)其他方法治療（肉毒素注射、針灸等療法），至手術(shù)前均無(wú)效或復(fù)發(fā)。所有患者手術(shù)前均行頭顱CT或MRI檢查，排除繼發(fā)致病因素。

1.2 手術(shù)方法

健側(cè)臥位，患側(cè)在上，頭位稍低，保證乳突位于術(shù)野最高點(diǎn)。全麻下耳后平乳突尖下端橫切口長(zhǎng)約4～6cm，緊貼乳突內(nèi)側(cè)緣顱骨鉆孔，繼而咬開(kāi)并擴(kuò)大骨窗至直徑約2～2.5cm，上界接近橫竇下緣，外側(cè)界達(dá)乙狀竇內(nèi)緣。硬腦膜弧形切開(kāi)，基底向乙狀竇一側(cè)。在顯微鏡下，緩慢釋放腦脊液，待小腦下陷后，間斷以0.5cm寬的腦壓板輕抬小腦外側(cè)面，擴(kuò)大顯露范圍，牽開(kāi)小腦絨球，探查橋小腦角區(qū)，顯露前庭神經(jīng)及面神經(jīng)根起始段。銳性剪開(kāi)橋池蛛網(wǎng)膜，在面神經(jīng)根出腦干區(qū)（root exit zone，REZ）仔細(xì)探查。當(dāng)判明責(zé)任血管后細(xì)心游離壓迫動(dòng)脈，并在動(dòng)脈與REZ區(qū)之間墊以Teflon墊棉。徹底止血后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，分層縫合肌肉及筋膜、皮下組織和皮膚。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后面肌痙攣立即停止者為即刻治愈；術(shù)后面肌痙攣未立即停止，癥狀經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后逐漸消失者為遲發(fā)治愈[3]。術(shù)后1年面肌痙攣完全消失、仍有痙攣但較術(shù)前減輕者，為手術(shù)有效；痙攣無(wú)緩解者為手術(shù)無(wú)效。術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)癥狀消失，1年后癥狀再次出現(xiàn)視為復(fù)發(fā)[4]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

78例患者中面神經(jīng)根部被動(dòng)脈壓迫的占77例（98.7%），其中走行異常的小腦前下動(dòng)脈及分支54例（69.2%），小腦后下動(dòng)脈及分支22例（28.2%），基底動(dòng)脈1例（1.3%），椎動(dòng)脈20例（25.6%）；單支動(dòng)脈壓迫60例（76.9%），雙支動(dòng)脈壓迫14例（17.9%），三支動(dòng)脈壓迫3例（3.8%）。骨性壓迫因素1例（1.3%）。78例病人中，60例術(shù)后即刻治愈；遲發(fā)治愈6例，癥狀在半月到一年內(nèi)逐漸消失；10例術(shù)后仍有痙攣，但發(fā)作頻率和幅度均較術(shù)前減輕；復(fù)發(fā)1例，術(shù)后2年再次出現(xiàn)患側(cè)眼瞼抽動(dòng)；無(wú)效1例，為骨性壓迫病例。本組抽搐完全消失84.6%，減輕12.8%，手術(shù)總有效率為97.4%。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)面癱者3例（3.8%），聽(tīng)力下降者9例（11.5%），耳鳴者11例（14.1%），共濟(jì)失調(diào)者5例（6.4%），聲嘶者1例（1.3%），面部感覺(jué)麻木者1例（1.3%），飲水嗆咳者1例（1.3%），復(fù)視者2例（2.6%）。隨訪1～3年，均有不同程度好轉(zhuǎn)。本組手術(shù)無(wú)死亡病例。

3 討論

原發(fā)性面肌痙攣病因及病理可能是面神經(jīng)通路上某些部位受到病理性刺激產(chǎn)生異常沖動(dòng)的結(jié)果[1]。Campbell等[5]1947年首先報(bào)道了MVD治療面肌痙攣取得成功病例。Jannetta等[6] 1977年報(bào)道47例面肌痙攣小腦橋腦角手術(shù)，發(fā)現(xiàn)46例為血管壓迫引起，行神經(jīng)血管減壓術(shù)探查，收到顯著療效。之后，國(guó)內(nèi)、外許多學(xué)者相繼開(kāi)展MVD，亦取得了很好療

效[7-9]，由此認(rèn)為多數(shù)面肌痙攣病人為REZ區(qū)血管壓迫所致。面肌痙攣的發(fā)病機(jī)理研究假說(shuō)[10]認(rèn)為在橋腦小腦角區(qū)，面聽(tīng)神經(jīng)根附近走行著許多動(dòng)脈及分支，主要有基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈及其分支、小腦后下動(dòng)脈及其分支等。當(dāng)上述這些血管發(fā)生異常走行時(shí)，有可能對(duì)面神經(jīng)根部形成壓迫，受壓神經(jīng)纖維的髓鞘發(fā)生萎縮、變性，傳出、傳入神經(jīng)纖維的動(dòng)作電位形成電流就會(huì)發(fā)生短路現(xiàn)象，異位沖動(dòng)在神經(jīng)纖維之間跨突觸傳遞形成痙攣。本組手術(shù)患者78例中，其中77例存在著血管壓迫，從而進(jìn)一步證實(shí)了該機(jī)制是導(dǎo)致面肌痙攣主要原因。

MVD創(chuàng)傷小、治愈率高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，而且可以完全保留血管、神經(jīng)功能，是目前公認(rèn)的HFS最有效治療方法。根據(jù)認(rèn)為術(shù)前HFS診斷和鑒別診斷的正確與否、術(shù)者是否熟練掌握顯微手術(shù)技巧及局部解剖知識(shí)，以及能否正確并充分進(jìn)行MVD手術(shù)中的局部顯露、對(duì)責(zé)任血管的識(shí)別及穿支血管的保護(hù)、墊開(kāi)物的選擇及置入、手術(shù)并發(fā)癥的防治等是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[11-12]。術(shù)中當(dāng)顯露出內(nèi)耳孔及面聽(tīng)神經(jīng)后，要以顯微剪刀銳性分離面神經(jīng)周?chē)闹刖W(wǎng)膜粘連，有時(shí)候粘連松解之后，受牽拉、起壓迫作用的責(zé)任血管可自動(dòng)回位[13]，使血管與 REZ區(qū)分離，達(dá)到減壓目的。當(dāng)分離責(zé)任血管或其小分支時(shí)，尤應(yīng)注意保護(hù)細(xì)小的腦干穿支血管、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈等，不得損傷及過(guò)度牽拉。當(dāng)Teflon墊棉墊開(kāi)責(zé)任血管后，應(yīng)檢查血管是否有成角或扭曲，防止腦梗死的發(fā)生。

本組無(wú)效、復(fù)發(fā)及部分緩解發(fā)生率分別為1.3%、1.3%、12.8%。歸納可能的原因有：①Teflon墊棉脫落或移位；②新的責(zé)任血管構(gòu)成壓迫；③放置的墊棉過(guò)大，產(chǎn)生新的壓迫；④放置的墊棉過(guò)小或位置不當(dāng)，責(zé)任血管的搏動(dòng)性沖擊仍然能夠傳導(dǎo)至REZ區(qū)；⑤面神經(jīng)根部周?chē)植康闹刖W(wǎng)膜粘連，形成包裹性壓迫等。因此，MVD手術(shù)中責(zé)任血管的辨別、墊棉的大小和放置、細(xì)膩的手術(shù)操作技巧等是HFS治療預(yù)后的關(guān)鍵。

MVD手術(shù)并發(fā)癥主要是聽(tīng)力障礙及耳鳴，減少該并發(fā)癥關(guān)鍵是：術(shù)中銳性分離面神經(jīng)周?chē)刖W(wǎng)膜粘連，并通過(guò)頭位轉(zhuǎn)動(dòng)和顯微鏡調(diào)節(jié)更好顯露面神經(jīng)根部，獲得相對(duì)大暴露空間，減少盲區(qū)和死角，盡量避免和減少對(duì)聽(tīng)神經(jīng)襲擾，同時(shí)注意保護(hù)好內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈；術(shù)后酌情應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和緩解血管痙攣藥物。本組患者術(shù)后聽(tīng)力障礙及耳鳴均有不同程度好轉(zhuǎn)，且無(wú)耳聾發(fā)生。其它并發(fā)癥如共濟(jì)失調(diào)、面部感覺(jué)異常、面癱、聲音嘶啞、飲水嗆咳、復(fù)視等給予對(duì)癥治療均可緩解。切口愈合不良、腦脊液漏等并發(fā)癥本組均未出現(xiàn)。因此，術(shù)中輕柔操作，嚴(yán)格腦保護(hù)、面聽(tīng)神經(jīng)保護(hù)、責(zé)任血管及小穿支動(dòng)脈保護(hù)，以及嚴(yán)格無(wú)菌操作、細(xì)致關(guān)顱技術(shù)等均能夠有效減少或避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

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