虞新新 陳仙 吳平

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤；高齡；護(hù)理

1.病例報(bào)告

患者，男，86歲，因上臂后外側(cè)巨大腫塊，約18cm×20cm×25cm，上至肩關(guān)節(jié)，下至肘關(guān)節(jié)上方，包繞上臂，基底部寬大，邊界欠清，活動(dòng)度差，質(zhì)中，無壓痛，腫塊表面皮膚潰破，大小約3cm×2cm，見少量黃色分泌物，雙下肢凹陷性水腫。

2015年4月8日上午在全麻下行“左上臂特大腫瘤切除、肌腱縫合、上臂三角皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。術(shù)后予預(yù)防感染、止血、增強(qiáng)免疫力、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及對(duì)癥等治療，術(shù)后第三天患者傷口引流液開始增多，顏色較鮮紅，查凝血功能提示嚴(yán)重凝血功能障礙，予以輸血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、新鮮全血等治療后，引流液逐漸減少，肢體水腫消退，病情逐漸恢復(fù)良好，順利出院。

2.術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理：向患者及其家屬認(rèn)真講解手術(shù)治療的好處和優(yōu)點(diǎn)，以良好的態(tài)度和親切的語(yǔ)言解答患者的疑問。教育患者及家屬應(yīng)當(dāng)如何配合，仔細(xì)傾聽患者的敘述，真正了解他們的心理反應(yīng).以便更有針對(duì)性的作出指導(dǎo)，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼感，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝病魔的信心和勇氣。這樣，患者才能更好地配合醫(yī)護(hù)的治療和護(hù)理。

2.1. 2 皮膚護(hù)理：避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，予以使用氣墊床，經(jīng)常鼓勵(lì)或協(xié)助患者翻身，必要時(shí)1h～2h更換體位，同時(shí)按摩受壓部位并盡量使用軟枕墊，協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，要保護(hù)病人皮膚的完整性，及時(shí)修剪患者的指甲，嚴(yán)防抓傷、抓破皮膚等情況?；颊咦笊媳塾枰蕴Ц?0°～30°，按時(shí)更換敷料，保持敷料干燥。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 ：術(shù)前指導(dǎo)患者多食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化吸收的食物。[1]由于患者中度貧血、低蛋白血癥，術(shù)前予以輸血漿、紅細(xì)胞、白蛋白，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，并補(bǔ)充電解質(zhì)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，支持治療糾正患者的全身情況。

3.術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征監(jiān)測(cè) ：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的脈搏、體溫、呼吸、血壓變化及切口引流液量、色、性質(zhì)的變化。

3.2術(shù)后臥位的護(hù)理 ：術(shù)后指導(dǎo)患者左上臂予抬高20°～30°以利于靜脈回流，減輕水腫。注意觀察患者左手臂肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度及血液循環(huán)情況。

3.3 引流管的護(hù)理：有效的負(fù)壓可以使切口內(nèi)積血、積液得以及時(shí)引流，同時(shí)避免因術(shù)后積血、積液，影響創(chuàng)口愈合，術(shù)后密切觀察引流管并記錄引流液顏色、性狀和量，每15～30分鐘從上到下擠捏引流管一次，防止引流管扭曲、折疊、滑脫，如患者12小時(shí)的引流量在120ml以上，需報(bào)告醫(yī)生，觀察患者出現(xiàn)引流量多的原因，并積極處理。

3.4飲食護(hù)理：由于患者高齡，體質(zhì)較弱，基礎(chǔ)疾病多，同時(shí)左上臂巨大腫瘤異常生長(zhǎng)對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗過多，營(yíng)養(yǎng)狀況差，切下腫瘤18cm×25cm×30cm，術(shù)后患者當(dāng)天禁食，靜脈供給足夠熱量，營(yíng)養(yǎng)支持（白蛋白、血漿），術(shù)后第二天流質(zhì)飲食，以后逐步過渡到普食，多食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化吸收的食物。

3.5 出血：患者術(shù)后第三天，左上臂切口引流管引流液持續(xù)增多，急查血紅蛋白：84.0g/L，凝血酶原時(shí)間：13.1秒，纖維蛋白原：1.39g/L，提示凝血功能嚴(yán)重障礙，予以輸新鮮冷凍血漿，紅細(xì)胞，纖維蛋白原，凝血酶原復(fù)合物，冷沉淀。出血加重時(shí)，護(hù)士應(yīng)冷靜沉著，言語(yǔ)輕柔，及時(shí)通知醫(yī)師并配合救治，及時(shí)清除血漬，以免對(duì)患者造成不良刺激。密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原的變化，移動(dòng)患者動(dòng)作輕柔，協(xié)助患者活動(dòng)。輸注血制品的護(hù)理輸注前認(rèn)真核對(duì)，全血取回后2h內(nèi)輸完，血小板取回以最快的速度輸完，冷沉淀融化后30 min內(nèi)，以患者能耐受的最快速度輸完，新鮮冰凍血漿100～200 ml 30 min 內(nèi)輸完。觀察有無輸血反應(yīng)。[2]人纖維蛋白原的配置方法：使用前先將本品及滅菌注射用水預(yù)溫至30～37℃，然后按瓶簽標(biāo)示量注入預(yù)溫的滅菌注射用水，置30～37℃水中，輕輕搖動(dòng)使制品全部溶解（切忌劇烈振搖以免蛋白變性）。用帶有濾網(wǎng)裝置的輸液器進(jìn)行靜脈滴注。滴注速度一般以每分鐘2～3ml左右為宜。不可與其他藥物同時(shí)使用。

3.6 疼痛的護(hù)理：術(shù)后予以使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，可以減輕患者痛苦和不適，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，了解藥物的性質(zhì)，不良反應(yīng)。盡可能的滿足患者對(duì)舒適的需求，在操作，治療，檢查時(shí)動(dòng)作輕柔，減少疼痛的刺激，保持舒適體位。由于患者年老，組織修復(fù)慢，鼓勵(lì)病人保持良好的心境和穩(wěn)定的情緒，鼓勵(lì)、支持、體貼、安慰患者，保持愉快的心情。

3.7 會(huì)陰護(hù)理：保持尿道口清潔，尿道口每日用洗必泰消毒2次，保持導(dǎo)尿管通暢，勿扭曲受壓，引流管始終保持向下，集尿袋不能高于恥骨聯(lián)合。拔尿管前給予患者訓(xùn)練膀胱反射功能，在拔管前應(yīng)做間歇性?shī)A管和引流，每2小時(shí)左右開放一次使膀胱定時(shí)充盈和排空。并盡早給予拔除尿管。

3.8 深靜脈置管的護(hù)理：用無菌透明貼膜外固定，有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動(dòng)感到便利，同時(shí)避免因患者翻身或不自主動(dòng)作導(dǎo)致管道接頭脫落。觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌等炎性反應(yīng)。穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，無菌貼膜三天更換，保持干燥，若被污染立即更換。

3.9 預(yù)防切口感染：患者年老，基礎(chǔ)狀態(tài)差，鼓勵(lì)患者在術(shù)前補(bǔ)充更多的營(yíng)養(yǎng)（高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食），術(shù)后遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗生素，及時(shí)更換敷料，嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫變化，并密切觀察患者切口愈合情況。

4.體會(huì)

了解患者的心理需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系。良好的護(hù)患關(guān)系是心理護(hù)理的前提，取得患者的信賴是心理護(hù)理的基礎(chǔ)。完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后，我們做好一般護(hù)理及引流管護(hù)理，防治措施恰當(dāng)，未發(fā)生并發(fā)癥。而在治療期間DIC發(fā)生率較高，病勢(shì)兇險(xiǎn)，后果嚴(yán)重，死亡率極高。注意早發(fā)現(xiàn)、早治療，以提高治愈率，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量。[2]護(hù)理工作走在相關(guān)工作的前面，注重觀察，有效護(hù)理，減輕患者痛苦，延緩病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命，基本達(dá)到預(yù)期效果。經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，患者順利康復(fù)出院。在整個(gè)護(hù)理過程中，我們以優(yōu)質(zhì)護(hù)理為目標(biāo)，根據(jù)病情為患者制定了詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施，同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知，預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

1.崔文學(xué).中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用2014，8（15）：198-199

2.黎成霞.護(hù)理實(shí)踐與研究2014，（9）：30-31