楊寶霞等

摘要：經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）作為一種可長時(shí)間保留的深靜脈導(dǎo)管，其臨床應(yīng)用減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦和局部損傷，為腫瘤化療及需要長期輸液、輸注高營養(yǎng)藥物的病人提供了一種安全、快捷的靜脈通道，可有效防止化療藥物外滲引起局部組織損害，保證病人的治療，且在危重病人的搶救治療中也有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。隨著中心靜脈導(dǎo)管在臨床上的廣泛應(yīng)用，穿刺局部出血成為置管護(hù)理的關(guān)鍵問題之一，其發(fā)生率與導(dǎo)管型號(hào)、穿刺手法、病人的基礎(chǔ)狀態(tài)及包扎換藥方法等有關(guān)。通過選擇合適的導(dǎo)管、改進(jìn)穿刺方法、包扎技術(shù)，并合理使用凝血藥物，能有效地預(yù)防出血發(fā)生。

關(guān)鍵詞：經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)；穿刺點(diǎn)出血；臨床應(yīng)用

Abstract ：As a kind of prolonged central venous catheter，peripheraUy inserted central catheter（PICC）can reduce the pain in repeated punctures and local damage ，and therefore pmVides a safe and quick intmVenous duct for patients under tumor chemotherapy in need of long—tenn transfusion and infusion of high nutrition medicine，which could preVent tissue damage caused by chemotherapeutic exosmosis and us insure山e treatment in the patients.In addition，it has unique advantages in rescuing the critical patients.With the extensiVe use of PICC，t}le hemorrhage at puncture point has

become one of the key aspects in catlleter nursing.The incidence of hemorrhage is associated with catheter model，way of puncture，basic conditions，as weU as dressing change.To efkctively preVention hernorrhage in PICC operation，coun teeasures are recommended as：choosing suitable catheter，impmving puncture me山od and dressing technique，as weⅡ as rational drug use.

Keywords：peripheraUy inserted central catheter（PICC）；hemoⅡhage in puncture point；clinical application

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（Pedphemlly inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈穿刺插管，其頂端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的置管術(shù)。我國目前在需長期輸液或需使用血管刺激性藥物的患者中大量推廣，因其留置時(shí)間長、可由護(hù)士操作、可以輸人化療藥物及濃度較高的藥物、保護(hù)患者血管、感染率較低等優(yōu)勢，近幾年已被廣泛應(yīng)用于臨床。但由于PICC穿刺鞘直徑較粗，穿刺點(diǎn)血管損傷大，穿刺點(diǎn)血管滲血時(shí)有發(fā)生。因此，穿刺局部出血成為置管護(hù)理的關(guān)鍵問題之 ，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 PICC穿刺點(diǎn)出血的主要原因

1.1到一穿刺操作穿刺手法、速度、部位選擇、不能做針見血等都會(huì)造成血管壁不同程度損傷而容易出血。

1.2特殊患者群不良等易引起出血凝血功能較差、肝功能異常、營養(yǎng)。

1.3包扎換藥方法按壓方式、時(shí)間、加壓包扎的力度及換藥方法不當(dāng)也會(huì)造成出血。

1.4宣教患者不能正確了解PICC導(dǎo)致做出引起出血的行為，如劇烈運(yùn)動(dòng)等。

2 PICC穿刺點(diǎn)出血的預(yù)防及護(hù)理

2.1穿刺方法

2.1.1 穿刺部位的選擇貴要靜脈由下至上逐漸變粗，靜脈瓣少且分支少，一次置管成功率較高，是穿刺的最佳血管。肘窩處皮膚皺褶多、容易出汗，易發(fā)生感染且不易固定，另外，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)也會(huì)增加滲血的幾率，要注意避免此處穿刺。另外肘正中靜脈正位于肘窩處，頭靜脈發(fā)生穿刺失敗和送管困難的概率較高。護(hù)士在穿刺過程中可根據(jù)患者的血管條件、操作難度等進(jìn)行綜合考慮，選擇最佳的穿刺途徑。

2.1.2經(jīng)皮下隧道法進(jìn)行穿刺穿刺點(diǎn)選擇在血管下方或側(cè)方2—3 cm左右，穿刺時(shí)不直接刺人血管，先皮下潛行2—3 cm后刺入血管，穿刺成功后將導(dǎo)管插入到預(yù)定長度。此方法可使皮膚針眼和血管處針眼錯(cuò)開，相隔一段距離，同時(shí)皮膚組織的收縮也起到了壓迫針眼的作用，使?jié)B血明顯減少。

2.1.3穿刺速度進(jìn)皮速度快，穿刺血管時(shí)速度宜緩慢，對(duì)血管損傷小，滲血較少。穿刺成功后放導(dǎo)管10 cm，撤出穿刺鞘，緩慢放管。

2.2改進(jìn)包扎方法先固定導(dǎo)管的形狀，將1顆大棉球直接覆蓋在導(dǎo)管上面，用無菌膠布固定棉球，再用3M透明敷貼無張力覆蓋，外面用小方紗布對(duì)折后覆蓋在透明敷貼上面，再使用彈力繃帶加壓包扎，以8 cm網(wǎng)狀管型彈力繃帶套住穿刺肢固定。根據(jù)患者手臂大小、部位，可用剪刀在網(wǎng)套下端剪開一小口來調(diào)整松緊度。此種方法患者舒適感加強(qiáng)，便于觀察，且固定牢固，壓迫力度均勻，松緊適宜，可有效減少出血。在加壓過程中密切觀察患者上肢的溫度和顏色，隨時(shí)詢問患者的感受，如果感覺太緊，可適當(dāng)調(diào)節(jié)彈力繃帶。24 h后松開加壓物并更換敷料，視滲血情況，有必要時(shí)延長加壓時(shí)間。使用3M自粘纏繃帶加壓包扎。3M自粘纏繃帶具有無粘性但自我粘纏的特點(diǎn)，加壓包扎的力量可以調(diào)節(jié)，包扎后產(chǎn)生恒定壓力，使包扎部位達(dá)到理想的包扎效果，壓迫止血效果好。此外，其透氣性、順應(yīng)性較強(qiáng)，拆除時(shí)患者無疼痛感，更換敷料后如需再用可重復(fù)使用，不影響加壓效果，患者容易接受。

2.3凝血藥物的使用于PICC置管后在穿刺點(diǎn)周圍撒凝血酶粉劑500 U（1支），然后加蓋無菌紗布，透明敷料覆蓋后加壓包扎。該方法可加速血小板低下藥物浸濕于無菌棉球上，覆蓋于穿刺點(diǎn)上，使藥物直接作用于受損血管處，促進(jìn)血小板聚集，可起到止血效果。該方法起效快，止血持久，使用方便。

2.4其他注意事項(xiàng)靜脈內(nèi)纖維蛋白鞘形成可造成滲液、滲血。PICC置管操作時(shí)，由于不同程度的血管內(nèi)膜損傷，可以激活凝血系統(tǒng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促使血小板和白細(xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞上。凝血因子的激活生成凝血酶，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。從而導(dǎo)致纖維蛋白鞘的形成。出現(xiàn)以下情況提示纖維蛋白鞘形成：用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管時(shí)，穿刺點(diǎn)明顯滲液，停止沖管時(shí)滲液不明顯，同時(shí)可伴或不伴有輸液速度減慢。有研究者在臨床中使用5000尿激酶溶液l一2 ml封管，3—5天后滲液明顯減少，1～2周后滲液停止；也可給予62.5萬u肝素靜脈用藥，2次/d，5 d后滲液減少并逐漸停止。

3討論

3.1 出血的評(píng)估及處理在穿刺部位出現(xiàn)滲血時(shí)，應(yīng)根據(jù)滲血情況評(píng)估嚴(yán)重程度，進(jìn)而給予個(gè)體化的處理：①輕度出血穿刺處棉球被部分浸濕，有或無皮下瘀斑?？山o予更換穿刺點(diǎn)敷貼，限制術(shù)肢活動(dòng)。②中度出血穿刺處棉球完全被血液浸濕，有瘀斑。應(yīng)更換敷料，根據(jù)患者情況采用有效的止血包扎，注意觀察術(shù)肢末端血液循環(huán)。③重度出血穿刺處血流不止。應(yīng)及時(shí)予以拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。

3.2小結(jié)穿刺點(diǎn)出血是PICC的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率與病人的基礎(chǔ)狀態(tài)有關(guān)，通過改進(jìn)穿刺方法、包扎技術(shù)，并合理使用止血藥物，能有效地預(yù)防出血的發(fā)生。同時(shí)，嚴(yán)格掌握PICC的適應(yīng)癥，加強(qiáng)PICC導(dǎo)管的宣教，嚴(yán)密觀察，精心護(hù)理，可以減少和預(yù)防PICC局部出血。

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