許金榜 李健

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；何桂英；中西醫(yī)結(jié)合療法；暗產(chǎn)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.035

中圖分類號(hào)：R271.942.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）09-0118-03

福州市中醫(yī)院何桂英主任醫(yī)師系福建省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)婦科臨床工作40余年，曾師從福州著名中醫(yī)世家孫氏婦科第五代傳人孫浩銘先生，臨證善用時(shí)方，貫通中西，又能不斷求新和發(fā)展，在時(shí)方的基礎(chǔ)上總結(jié)出許多治療婦科疾病的驗(yàn)方，療效頗佳。

何老臨證發(fā)現(xiàn)，有些妊娠婦女在經(jīng)前7 d內(nèi)陰道少量出血或月經(jīng)當(dāng)日經(jīng)量明顯較前減少，查尿早早孕弱陽(yáng)性或血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）升高，次日或數(shù)日即見陰道出血量多，血β-HCG明顯下降，何老認(rèn)為此屬“暗產(chǎn)”?！鞍诞a(chǎn)”病名在中醫(yī)古籍中雖有提及，但中醫(yī)學(xué)發(fā)展至今仍未有醫(yī)家提出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，使臨床上不少病患得不到及時(shí)診斷，延誤了治療時(shí)機(jī)，亦無(wú)從預(yù)防。何老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了一套針對(duì)“暗產(chǎn)”的診療方案，在此拋磚引玉，提出來(lái)供同道們一起探討。

1 病因病機(jī)

“暗產(chǎn)”即妊娠1個(gè)月不知其已孕而傷墮?！吨窳炙屡贫N·暗產(chǎn)須知》云：“惟一月墮胎，人皆不知有胎，但謂不孕，不知其已受孕而墮也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·女科》有“但知其不受孕，不知其受而墜也”?！鞍诞a(chǎn)”與西醫(yī)的生化妊娠流產(chǎn)相似，因生化妊娠流產(chǎn)發(fā)生在胚胎著床后很短時(shí)間內(nèi)，所以臨床常被誤診為月經(jīng)失調(diào)而忽略。

歷代醫(yī)家大都將“暗產(chǎn)”歸屬于“墮胎”“滑胎”等范疇。所謂：“胎元初成，形如珠露，此其橐無(wú)依，根無(wú)地……少年縱情，罔知忌憚……當(dāng)此之時(shí)……敲門撞戶，顧彼水性熱腸，有不啟扉而從隨流而逝者乎……已莫知昨日孕而今日墮矣，朔月孕而望月墮矣。隨孕隨墮，本無(wú)形跡。蓋明產(chǎn)胎已成形，小產(chǎn)必覺；而暗產(chǎn)胎仍似水直溜，何知？”說(shuō)明因受孕時(shí)日尚短，胎殞過早，患者自己不知，醫(yī)者往往忽視，誤以為月經(jīng)

通訊作者：何桂英，E-mail：106721516@qq.com

失調(diào)而失治，以致一墮再墮，終致“滑胎”?！吨嗅t(yī)大辭典》“暗產(chǎn)”條：“種子須防暗產(chǎn)，初交之后，最宜將息。弗復(fù)交接，以擾其子宮，盜泄母陰，奪養(yǎng)胎之氣。蓋浮火一動(dòng)則搖撼腎脈，胞門亦由之而不閉，胎始?jí)櫼??！盵1]《婦人規(guī)》說(shuō)：“凡妊娠胎氣不安者，證本非一，治亦不同。蓋胎氣不安，必有所因，或虛、或?qū)?、或寒、或熱，皆能為胎氣之病?！?/p>

歸納各家論述，結(jié)合臨床實(shí)際，何老認(rèn)為本病病因病機(jī)主要包括：①腎虛。腎藏精，主生殖。《素問·奇病論篇》曰：“胞絡(luò)者，系于腎?！薄杜平?jīng)綸》引《女科集略》說(shuō)：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子之所賴也?！薄陡登嘀髋啤吩疲骸胺驄D人受妊，本于腎氣之旺也……夫胎也者，精與血之相結(jié)而成……故腎水足而胎安，腎水虧而胎動(dòng)?！痹心赶忍旆A賦不足，腎氣虛弱，或因多產(chǎn)、房勞損傷，或因孕后不節(jié)房事，耗腎精傷腎氣，致腎氣不固，封藏失職，胎失所系。②氣血虛弱。脾為后天之本，氣血生化之源。《難經(jīng)·四十二難》說(shuō)“脾裹血”，《臨證指南醫(yī)案》說(shuō)：“胎氣系于脾，如寄生之托于苞?！膺^虛，胎無(wú)所附，墮胎難免矣。”《格致余論·胎自墮論》有“血?dú)馓摀p，不足榮養(yǎng)，其胎自墜”。胎居母腹，賴孕母氣載血養(yǎng)而發(fā)育成實(shí)；若其母素體不足，氣血虛弱，或由勞倦過度，飲食失宜，憂思?xì)饨Y(jié)，或因病惡阻所傷，以致脾虛氣弱，化源匱乏，或因他病損傷氣血，終致氣虛而胎失所載，血失統(tǒng)攝，血虧故胎失所養(yǎng)，胎元不固。③血熱。《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡胎熱者，血易動(dòng)；血?jiǎng)诱?，胎不安?！痹袐D素體陽(yáng)盛血熱，或因孕后過食辛辣助火，或外感熱邪，或因七情內(nèi)傷郁而化熱，或因陰虛而內(nèi)熱，熱傷沖任，擾動(dòng)胎元，血為熱迫而妄行，不能養(yǎng)胎，反離經(jīng)下走。④血瘀?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“妊娠……所以下血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥?！眿D人素有癥瘕，瘀血占踞子宮，或孕后不慎跌仆閃挫，或孕期手術(shù)創(chuàng)傷等，均可使氣血不和，瘀阻沖任、胞宮，胎失所養(yǎng)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

為方便臨床診治，何老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①平素月經(jīng)周期規(guī)則，基礎(chǔ)體溫呈雙相，持續(xù)36.7 ℃以上，至少>10 d，高低相位差>0.3 ℃；②排卵期血孕酮≥15.9 nmol/L[2]，B超監(jiān)測(cè)卵泡直徑達(dá)1.8 cm以上并成功排出，子宮內(nèi)膜≥8 mm；③排卵后7 d查血β-HCG>5.0 U/L，此后血β-HCG持續(xù)上升， 1.7 d～2 d上升小于1倍，孕30 d左右明顯低于100 U/L[2]；原經(jīng)期前1周查孕酮<28.62 nmol/L （9 ng/mL）[3]； ④排卵后7 d左右見腰酸、小腹不適，伴或不伴少量陰道出血。

臨床上確診暗產(chǎn)至少應(yīng)具備前3條，同時(shí)應(yīng)排除風(fēng)疹病毒IgM、巨細(xì)胞病毒IgM、皰疹Ⅰ病毒IgM、皰疹Ⅱ病毒IgM、弓形蟲IgM、抗心磷脂抗體及狼瘡抗凝因子陽(yáng)性，夫婦雙方或一方染色體檢查異常者。

3 鑒別診斷

何老認(rèn)為，暗產(chǎn)多起病于胚結(jié)初期，臨床上易漏診、誤診，故應(yīng)重視該病的鑒別診斷，主要是與“激經(jīng)”“月經(jīng)后期”相鑒別。

3.1 與激經(jīng)區(qū)別

激經(jīng)同為血β-HCG升高，陰道少量出血。激經(jīng)乃孕后按月行經(jīng)、量少，無(wú)腹痛、腰酸，無(wú)損于胎元，查血β-HCG符合正常孕期改變，陰道出血呈周期性，至孕3個(gè)月即止，毋須治療。暗產(chǎn)乃胎元受損，胎不成實(shí)而殞，出血初期查血β-HCG明顯低于同期正常值。

3.2 與月經(jīng)后期區(qū)別

月經(jīng)后期指連續(xù)2個(gè)以上月經(jīng)周期延后7 d以上，甚至3～5個(gè)月一行，并伴有全身不適或其他癥狀的一種疾病，基礎(chǔ)體溫呈雙相，但卵泡期較長(zhǎng)、黃體期正常，血β-HCG未升高。暗產(chǎn)亦見雙相基礎(chǔ)體溫，但排卵后基礎(chǔ)體溫上升后持續(xù)時(shí)間縮短。

4 辨證論治

《景岳全書·婦人規(guī)》云；“凡妊娠胎氣不安者，證本非一，治亦不同。蓋胎氣不安，必有所因，或虛或?qū)嵒蚝驘?，皆能為胎氣之病，去其所病，便是安胎之法。故安胎之方，不可?zhí)一，亦不可泥其月數(shù)，但當(dāng)隨證隨經(jīng)，因其病而藥之，乃為至善?！泵鞔_指出治療上當(dāng)分寒熱虛實(shí)，隨證隨經(jīng)，采用相應(yīng)的方法治療，不能執(zhí)方治病，貽誤病情。

4.1 腎虛型

證見腰酸如折，腹部墜感，陰道下血，或曾屢次墮胎，伴眼眶黯黑，舌淡或淡胖，脈細(xì)軟尺脈弱等。治宜補(bǔ)腎健脾、固妊安胎。方用安胎Ⅰ號(hào)：菟絲子15 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，覆盆子15 g，黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，砂仁6 g。

4.2 氣血虛弱型

證見腹痛下墜，陰道少量流血、色淡質(zhì)稀，腰酸腹脹，伴頭暈、疲乏，舌淡有齒痕，脈細(xì)弱等。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血、固沖安胎。方用安胎Ⅱ號(hào)：黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，阿膠10 g，蓮子15 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，砂仁5 g，升麻4 g，山藥15 g，甘草5 g。

4.3 血熱型

證見下血鮮紅，腰酸腹脹，伴煩熱咽燥，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)等。治宜清熱涼血、固沖安胎。方用安胎Ⅲ號(hào)：黃芩10 g，白芍15 g，苧麻根15 g，竹茹15 g，烏豆15 g，砂仁5 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，菟絲子15 g。

4.4 血瘀型

證見腰酸腹脹，下血量少，舌有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀等。治宜養(yǎng)血活血、固沖安胎。方用安胎Ⅳ號(hào)：熟地黃15 g，白芍15 g，當(dāng)歸6 g，川芎6 g，鹿銜草10 g，黃芪10 g，茯苓15 g，魯豆衣15 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g。

何老認(rèn)為，胎元初結(jié)，猶如星星之火，亟需呵護(hù)。因此，當(dāng)患者基礎(chǔ)體溫持續(xù)上升7～10 d，查血β-HCG較同期孕婦略低或間隔2 d復(fù)查上升<1倍，或出現(xiàn)腰酸、小腹不適時(shí)即應(yīng)防治。何老以“預(yù)培其損”為原則，結(jié)合上述辨證論治的同時(shí)，配合肌注黃體酮20 mg，每日1次，或口服地屈孕酮10 mg，每日2次。至孕8周查B超見胚芽、心管搏動(dòng)后，改地屈孕酮片10 mg，每日1次。至孕10周停藥。治療期間囑患者監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫，并觀察其變化。

5 小結(jié)

暗產(chǎn)發(fā)生于妊娠早期階段，即“朔日孕而望日墮矣”，屬西醫(yī)學(xué)生化妊娠范疇，如未能早期診斷及治療，患者將錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)。臨床上有暗產(chǎn)史的患者因不孕就診時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)排卵及基礎(chǔ)體溫，并于排卵后第7～10日查血β-HCG，若>5.0 U/L，即可用藥調(diào)治，使氣旺血盈，胎元充實(shí)。

暗產(chǎn)多屬于虛證，乃腎虛下元不固，無(wú)以系胎；氣虛則升舉無(wú)權(quán)，無(wú)以載胎；血虛則胞脈失養(yǎng)，無(wú)以養(yǎng)胎；跌仆勞傷，損傷氣血，胎氣受損；由于妊娠血聚沖任以養(yǎng)胎，故血熱者也多為陰虛血熱，單純熱邪亢盛相對(duì)較少。因此，本病治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、滋陰清熱、固妊安胎為主。

臨證首先應(yīng)視具體病情分辨是否可安胎。凡陰道出血量少、持續(xù)時(shí)間短暫、腰酸及腹部墜痛輕微、脈雖細(xì)滑尺脈按之滑利不絕、血β-HCG持續(xù)上升者，為胎元未殞，仍可安胎；反之，出血量少或多，量多超過以往月經(jīng)量，且持續(xù)時(shí)間超過1周，腰酸及腹墜痛甚，血β-HCG不升反降者，一般為胎元難固之象，無(wú)需安胎，應(yīng)及時(shí)促其墮胎。

對(duì)反復(fù)暗產(chǎn)者，應(yīng)囑患者避孕4～6個(gè)月，否則屢孕屢墮，再次墮胎時(shí)間間隔愈短，脾腎虧損、氣血消耗愈大。在間隔期，要調(diào)飲食、養(yǎng)心神、節(jié)房事，使母體元?dú)饣謴?fù)，為再孕時(shí)胎元得固創(chuàng)造有利條件。用藥方面，可用補(bǔ)脾腎、固沖任、調(diào)氣血的丸劑或湯藥，預(yù)培其損，是防治暗產(chǎn)的重要手段，也是“治未病”的重要原則。

患者受孕后應(yīng)繼續(xù)保胎治療至孕3個(gè)月，治療期間宜禁房事。用藥方面，黃芩、白術(shù)固然為安胎圣藥，但也應(yīng)注意其適用性。如系氣虛、腎虛，則黃芩伐生發(fā)之氣，用之反害；白術(shù)補(bǔ)脾，對(duì)中氣不足者能資生源、守沖任而安胎，然其性偏燥且壅氣，對(duì)陰虛氣滯者未必適宜；當(dāng)歸、川芎有辛竄動(dòng)血之性，對(duì)腎虛、氣血虛弱、血熱等恐有動(dòng)胎之弊，但在抗心磷脂綜合征患者中常見舌有瘀點(diǎn)瘀斑、舌下靜脈曲張、脈細(xì)澀等血瘀之征，則可大膽用之?？傊?，一切耗氣、破血、燥熱及大苦大寒克伐生氣之品，都應(yīng)禁用或慎用。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2014-05-23）

（修回日期：2015-04-23；編輯：梅智勝）