桂禮清

關(guān)鍵詞：間歇性心室預(yù)激；舒張晚期室早；陣發(fā)性室上性心動過速

患者男、65歲，系“反復(fù)心悸、胸悶、氣短3年，再發(fā)加重2天”入院。體格檢查：血壓160/100mmHg，雙肺呼吸音粗、未聞及干濕性羅音。心率88次/分，律不齊，無雜音，雙下肢輕度浮腫。心電圖示：①竇性心律；②完全右束支阻滯（心率：67次/分，PR間期0.14秒，QRS時間0.13秒）。心臟彩超示：左室舒張功能減退。次日行24小時動態(tài)心電圖檢查（圖1）示：基礎(chǔ)心搏呈完全右束支阻滯圖形，QRS起始部間歇出現(xiàn)δ波，其中第1，4，6，8，9個QRS波形態(tài)呈完全右束支阻滯圖形，系正常房室結(jié)-希浦系統(tǒng)下傳心室.而第2，3，5，7個QRS波起始部均可見明顯的粗頓（δ波），PR間期0.10秒。同時可見Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)有輕度ST改變。圖2可見房性早搏致陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作，心率約158次/分，且QRS波終末可見明顯的逆行P′波，RP′時間120ms，提示診斷：①竇性心律；②完全右束支阻滯；③間歇性心室預(yù)激；④陣發(fā)性室上性心動過速；⑤房性早搏。

討論

預(yù)激綜合征是指心房的激動沿房室旁道下傳激動心室某部，其時相比該沖動單純從正常的房室結(jié)-希浦系統(tǒng)下傳的預(yù)期時相更早[1]。心電圖表現(xiàn)為PR間期小于120ms，QRS波起始有δ波，以及繼發(fā)性ST-T改變。而在運動、自主神經(jīng)張力變化、旁道隱匿性傳導(dǎo)或阻滯、起搏點位置改變等因素[2]的單獨或綜合影響下，旁道前傳不應(yīng)期就會間歇性延長或阻滯性傳導(dǎo)中斷，從而導(dǎo)致預(yù)激波消失，此時心房的激動只能沿房室結(jié)-希浦系統(tǒng)下傳，如此便形成了間歇性心室預(yù)激。心電圖診斷間歇性心室預(yù)激有以下幾個要點：①常規(guī)十二導(dǎo)同步心電圖或24小時動態(tài)心電圖檢查可見間歇出現(xiàn)的PR縮短至小于120ms，QRS起始部出現(xiàn)δ波，并有ST-T繼發(fā)性改變。此時要注意與舒張晚期室性早搏的鑒別，有條件的患者可壓迫頸動脈竇使竇性心率減慢，從而室性早搏與P波的關(guān)系可發(fā)生改變，有助于鑒別[1]。②當(dāng)δ波消失時，PR間期增長，ST-T改變隨之消失，P-QRS-T波群恢復(fù)正常。③若能同時記錄下陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作，更能映證間歇性心室預(yù)激的存在。本例患者24小時動態(tài)心電圖記錄到了陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作，發(fā)作時心率158次/分，QRS終末部可見較明確的逆行P′波，RP′時間120ms>70ms，支持旁道參與折返的室上性心動過速的診斷，更明確了間歇性心室預(yù)激的存在。

參考文獻：

1黃宛.臨床心電圖學(xué).第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社 1998；298-326.

2劉仁光.預(yù)激性心動過速心電圖精讀.臨床心電學(xué)雜志 2007；16：69-73.