沈海龍　狄長(zhǎng)安　朱　江

腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在老年直腸癌根治術(shù)中的療效分析

沈海龍狄長(zhǎng)安朱江

目的對(duì)比腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在老年（年齡＞60歲）直腸癌根治性手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法對(duì)2012年2月至2015年2月于我院行手術(shù)治療的老年直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析，其中，100例患者行腹腔鏡手術(shù)（A組），186例患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)（B組），比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果除清掃淋巴結(jié)數(shù)目外，A組患者的術(shù)中失血量、術(shù)后止痛時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間等術(shù)后指標(biāo)，均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，差異均具有顯著性（P＜0.05）；A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組患者，差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論在老年直腸癌根治性手術(shù)中，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效相當(dāng)，但在腹腔鏡治療法，具有創(chuàng)傷輕、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，安全可行性較高。

老年；腹腔鏡；直腸癌根治性手術(shù)；傳統(tǒng)開腹術(shù)

直腸癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，且發(fā)病年齡逐漸趨于老齡化，對(duì)于老年患者來說，由于器官功能衰退、身體機(jī)能減退，對(duì)手術(shù)、麻醉等的耐受力下降，不利于手術(shù)療效的提高［1］。雖然目前臨床治療老年直腸癌患者首選傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但隨著微創(chuàng)理念的成熟與發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步與推廣，采用腹腔鏡直腸癌根治性手術(shù)由于創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而日益普及［2］。本研究通過對(duì)近年來我院的老年直腸癌手術(shù)資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在該類患者的應(yīng)用效果，旨在為腹腔鏡直腸癌根治性手術(shù)應(yīng)用于老年患者提供實(shí)踐證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

收集2012年2月至2015年2月于我院收治的286例老年（年齡＞60歲）直腸癌患者，均經(jīng)病理檢查而確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society Of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)≤3級(jí)；②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及放療、化療史者；③經(jīng)術(shù)前MRI或增強(qiáng)CT評(píng)估可局部切除的直腸癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于完全性、不完全性腸梗阻而需要急診手術(shù)者；②年齡小于60歲患者及精神疾病者；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、其他轉(zhuǎn)移性腫瘤以及肝、腎功能衰竭者；④經(jīng)心肺功能評(píng)估為心功能不全者及肺功能尚正常，但代償不足，不能耐受氣腹者。其中，100例患者行腹腔鏡手術(shù)，設(shè)為A組，186例患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，設(shè)為B組，A、B兩組患者在年齡、性別比例、身體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、ASA分級(jí)等方面對(duì)比，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性，見表1。

二、手術(shù)方法

B組患者進(jìn)行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療：取截石位、下腹部正中切口，按照全直腸系膜切除術(shù)操作原則進(jìn)行直腸癌根治手術(shù)。兩組患者均進(jìn)行腸系膜下血管根部結(jié)扎、清掃腸系膜根部淋巴結(jié)，術(shù)中注意避免擠壓瘤體，并盡量保護(hù)腹下神經(jīng)叢。A組患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療：采用氣管插管、靜脈全身麻醉，取低截石位，建立氣腹，氣腹壓維持在12～15 mmHg，于臍上方或下方10 mm處置入腹腔鏡探頭與手術(shù)操作器械，根據(jù)腫瘤分布位置，適當(dāng)?shù)剡x擇4個(gè)操作孔。對(duì)腸系膜周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，且對(duì)腸系膜下血管進(jìn)行分離，注意保護(hù)左側(cè)的輸尿管，對(duì)乙狀結(jié)腸與直腸等雙側(cè)的腸系膜進(jìn)行游離，并匯合于腹膜返折處。使用Hemolock夾閉血管，游離完成后，在腹壁近腫瘤處，取長(zhǎng)度為5 cm的手術(shù)切口進(jìn)入患者腹腔，在保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的基礎(chǔ)上，采用超聲刀對(duì)髂血管相鄰的脂肪淋巴結(jié)進(jìn)行有序清掃，并對(duì)病變進(jìn)行切除后，重建消化道。

三、觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后止痛時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目等術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行觀察并記錄，并對(duì)術(shù)后并發(fā)癥（腸梗阻、切口疝、切口種植、術(shù)后感染）發(fā)生情況等進(jìn)行觀察。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（表2）

A組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組患者（P＜0.05），但A組患者的術(shù)中失血量、術(shù)后止痛時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間等術(shù)后指標(biāo)，均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，差異均具有顯著性（P＜0.05），而兩組在術(shù)后抗生素使用時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目等方面對(duì)比，差異無顯著性（P＞0.05），見表2。兩組患者術(shù)中均無死亡病例，A組無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的病例。

表1　兩組患者一般資料比較

表2　兩組術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2　兩組術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（d）止痛排氣進(jìn)食下床活動(dòng)住院抗生素使用A組100　50.25±12.35140.01±15.12　8（8.00）1.90±1.013.01±1.004.01±1.282.69±0.56　9.25±5.023.11±0.91 B組186102.31±12.11130.25±16.8515（8.06）3.15±1.084.01±1.114.97±1.403.25±0.8013.52±5.003.32±0.90 t/字2值-34.2264.9990.0449.7407.7565.8516.9056.8691.868 P值-　0.0000.0000.8350.0000.0000.0000.0000.0000.063組別n術(shù)中失血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）清掃淋巴結(jié)數(shù)目（個(gè)）

二、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組患者，差異有顯著性（P＜0.05），詳見表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n（%）］

討論

直腸癌對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，若未及時(shí)進(jìn)行有效的手術(shù)治療，則將會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全［3-4］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及相關(guān)器械設(shè)備的不斷革新，腹腔鏡技術(shù)在直腸癌根治性手術(shù)中亦逐漸得到推廣。

腹腔鏡手術(shù)能有效清除或減少腫瘤病灶，緩解因腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的免疫抑制，減輕了對(duì)患者自身免疫功能的影響。此外，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者自身的非特異性免疫反應(yīng)亦具有較好的保護(hù)效果，有利于減少因免疫功能較差所引起的各類并發(fā)癥。對(duì)于老年直腸癌患者而言，腹腔鏡手術(shù)能為其提供較好的術(shù)后胃腸道功能、免疫功能等的恢復(fù)環(huán)境［5］。有研究［6］指出，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的淋巴清掃率及遠(yuǎn)期預(yù)后狀況并無較大的差異。本研究通過對(duì)比腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在老年直腸癌根治性手術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A、B兩組患者的清掃淋巴結(jié)數(shù)目對(duì)比，差異無顯著性，說明在老年直腸癌根治性手術(shù)中，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效相當(dāng)。但A組患者的術(shù)中失血量、術(shù)后止痛時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間等術(shù)后指標(biāo)，均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，差異均具有顯著性（P＜0.05），在相關(guān)研究［7］中得到了證實(shí)，說明腹腔鏡手術(shù)治療老年直腸癌患者具有創(chuàng)傷輕、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。原因在于腹腔鏡手術(shù)視野清晰，可在直視環(huán)境下對(duì)患者的組織間隙進(jìn)行準(zhǔn)確分離，同時(shí)也在較大程度上減少了出血，進(jìn)而降低了術(shù)后止痛時(shí)間，且更有利于患者術(shù)后的短期恢復(fù)，這對(duì)患者盡早進(jìn)食、恢復(fù)腸功能等具有積極的意義。而術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間等的縮短主要得益于腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的胃腸道刺激較小。

有研究［8］指出，腹腔鏡直腸癌手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更長(zhǎng)，本研究也發(fā)現(xiàn)A組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組患者（P＜0.05）。但隨著手術(shù)醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)不斷積累、相關(guān)人員配合及新醫(yī)療器械的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)的操作時(shí)間會(huì)逐漸縮短，甚至可能發(fā)展到比傳統(tǒng)開腹手術(shù)的時(shí)間更短［9］。而本研究在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療過程中，采用了超聲刀對(duì)髂血管相鄰的脂肪淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并對(duì)病變切除，這在較大程度上有利于低位直腸癌的保肛率的提高。

從安全性方面分析，老年患者的身體機(jī)能較差，對(duì)手術(shù)耐受程度不佳，若術(shù)后并發(fā)癥較多，則對(duì)手術(shù)質(zhì)量十分不利。采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的老年患者往往由于切口疼痛，使其咳痰受到限制，且長(zhǎng)時(shí)間的留置尿管與臥床，容易導(dǎo)致術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生［10］。而腹腔鏡手術(shù)切口較小，且對(duì)相鄰組織、內(nèi)臟器官等的損傷較輕，這有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組患者，差異有顯著性（P＜0.05），其中，A組腸梗阻的發(fā)生率顯著低于B組，說明在老年直腸癌根治性手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡的安全可行性較高。

綜上所述，在老年直腸癌根治性手術(shù)中，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷輕、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，安全可行性較高。

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2015-03-23）

（本文編輯：智發(fā)朝）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.040

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