劉　濤

外生性肝癌的CT、MR診斷價值與誤診分析

劉濤

目的通過回顧肝外生性肝癌的CT、MR表現及其影像學特征。對誤診原因進行分析。方法回顧分析了26例手術病理證實的肝外生性肝癌。結果26例中9例診斷正確，誤診17例。4例誤診為胰頭區(qū)腫瘤，5例誤診為右腎上腺腫瘤，5例誤診為腹膜后腫大淋巴結，2例誤診為后腹膜腫瘤（1例誤診嗜絡細胞瘤，1例誤診副交感神經瘤），1例誤診為胃腸道腫瘤。結論肝外生性肝癌的CT、MR表現具有一定的特征，但表現不夠典型時，易誤診。通過總結外生性肝癌的腫瘤影像特征及鑒別方法，幫助臨床早期診斷。

外生性；肝癌；CT；MR

肝臟外生性肝癌是指源于肝細胞而生長于肝外的惡性腫瘤，是一類臨床少見且易誤診的腫瘤。診斷主要以影像學為主。主要表現為生長于肝外的腫塊，不易發(fā)現與肝臟以基底或蒂帶結構相連。外生性肝癌由于影像學表現的不典型，鑒別困難，通過回顧經手術及穿刺病理證實為外生性肝癌的CT及MR表現，旨在探討其影像表現及鑒別診斷方法，并通過回顧誤診患者的病例資料分析其誤診原因，提高對本類腫瘤的認識及診斷水平。

資料和方法

一、一般資料

本組共26例，男性16例，女性10例。年齡32～78歲，中位年齡54.2歲。所有病例均經穿刺及手術病理證實，隔面9例，臟面17例。癥狀：18例肝區(qū)疼痛來診，8例體檢發(fā)現無臨床癥狀。22例肝功異常，17例AFP升高，4例＞500 ng/ mL。18例乙肝表面抗原陽性。12例伴有不同程度的高血壓、高血糖等，臨床診斷9例正確，誤診17例。4例誤診為胰頭區(qū)腫瘤，5例誤診為右腎上腺腫瘤，5例誤診為腹膜后腫大淋巴結。2例誤診為后腹膜腫瘤（1例誤診嗜絡細胞瘤，1例誤診副交感神經瘤）。1例誤診為胃腸道腫瘤。

二、檢查方法

1.MR檢查

采用Philips Achueva1.5 T超導型MR機及圖像重建系統(tǒng)，采用8通道體部相控陣線圈。取仰臥足伸直位，腳先進入，成像方位為矢狀位、冠狀位及橫斷位；檢查序列為自旋回波（SE）T1WI：TR 10 ms/TE 4.6 ms；T2WI：TR 7 890 ms/TE 80 ms；自旋回波質子加權（脂肪抑制）序列：TR 858 ms/TE 80 m s；層厚均為：8.0 mm，間隔2 mm，掃描矩陣136×256。增強掃描選用快速梯度回波序列：TR 324 ms/TE 5.0 ms，造影劑為磁顯葡胺，用量0.2 mL/kg，肘靜脈推注。增強掃描分別為動脈期（25 s），門靜脈期（75 s），延遲期（120 s）。

2.CT檢查

采用Philips Brilliance 64 CT機，以準直0.625 mm，電壓120 kV，電流95 mA，旋轉時間0.75 s，螺距0.5，進行螺旋掃描。重建FOV180，矩陣512×512，層厚2 mm，間隔2 mm，病人應仰臥位，臂上舉，頭先進，先平掃。掃描范圍：自膈肌至腎下方2 cm，CT強化掃描采用肝臟增強掃描程序，造影劑采用碘帕醇注射液。經肘前靜脈注射，分別于高壓注射針筒推注造影劑開始后第33 s行動脈期掃描，80 s行門脈期掃描及3 min行延遲掃描。將掃描后計算機軸位圖像傳送到后處理工作站EBW（extended brilliance work-space），重建層厚2 mm。

3.CT、MRI圖像評價方法

選擇2名有經驗的放射診斷醫(yī)師對CT、MRI檢查結果進行觀察分析，記錄病灶數目、大小、密度（信號）、強化表現及強化程度，并做出診斷，在我們研究中，讀片者間一致性可信度是中等的（k=0.48～0.56）。讀片者可信度是高度的（k= 0.72～0.76）。對肝癌信號強度改變以及伴隨征象進行評價。

評估2名放射診斷醫(yī)師觀讀片水平及合作水平，采用kappa（k）系數適當的評估。讀片者可信度分為：極弱（k=0.0～0.20），弱（k=0.21～0.40），適度（k=0.41～0.60），好（k= 0.61～0.80），優(yōu)秀（k=0.81～1.0）。

三、觀察指標

1.影像學表現：是否具有下列特點。

（1）CT影像表現：腫瘤強化呈多樣性改變。外生性肝癌內部可見斑點、裂隙及片狀更低密度影，為組織壞死、囊變或脂肪變所致，伴出血時?？梢姼呙芏扔?。少數可見斑點狀鈣化影。強化后常明顯不均勻強化，有完整包膜。

（2）MRI影像表現：①腫塊“快進快出”的強化特征，本組17例（65.4%）病灶；②病變周圍灶狀脂肪樣損害，病變區(qū)域片狀混雜信號，低信號（T1WI及T2WI）為包膜組織，低信號區(qū)周圍區(qū)域見T1WI為高信號，T2WI為中等信號者，壓脂掃描信號減低，病變區(qū)域周圍脂肪損害，本組7例（26.9%）；③腫瘤內出血損害，T1WI及T2WI為高信號。壓脂掃描病變區(qū)域內仍為高信號，本組6例（23.1%）；以上兩種表現中病變區(qū)中高信號影與正常組織間可見帶狀低信號影（T1WI及T2WI）；④病灶內囊變及液化壞死損害，病變區(qū)域內組織T1WI為低信號，T2WI為高信號；壓脂掃描病變區(qū)域內為高信號T2像病變區(qū)高信號；影與正常組織間可見帶狀低信號影；本組9例（34.6%）；⑤肝細胞纖維硬化損害，病變區(qū)T1WI及T2WI均為低信號，壓脂掃描病變區(qū)域內仍為低信號；病變區(qū)與正常組織界線分明；本組8例（30.8%）。

2.誤診情況：觀察是否存在下列因素。

部分腫塊強化不典型，除了典型“快進快出”表現，其余病例強化不典型，有“快進慢出”表現的，有“慢進慢出”表現的，有邊緣見假包膜的。這些都對外生性肝癌的診斷帶來干擾。還有部分病例因胃腸道氣體干擾，未顯示與肝臟連續(xù)部位而漏診。而部分腫瘤巨大，周邊血管豐富等影像表現，也成為鑒別良惡性的易誤診原因。

結果

CT、MRI顯示發(fā)現26例病例中腫瘤均為單發(fā)病灶。位于肝右葉13例（50%），肝左葉10例（38.4%），尾狀葉3例（11.5%）。病灶直徑為3.7～14.3 cm，平均直徑7.1 cm，＞10 cm的19例（73.1%）。呈類圓形、類卵圓形、多分葉形及不規(guī)則形等。邊緣清楚10例（38.4%），與周圍結構分界不清12例（46.1%），腫塊能顯示蒂帶狀結構5例（19.2%），見圖1。腫瘤與肝臟寬基底相連7例（26.9%），見圖2。所有腫塊T2WI呈略高信號，T1WI呈等或略低信號，腫塊內部信號不均，可見壞死區(qū)。增強掃描動脈期部分腫瘤內可見供血動脈血管影。

腫塊呈肝癌典型“快進快出”表現17例（65.4%），其余病例強化不典型，“快進慢出”表現4例（15.4%），“慢進慢出"表現5例（19.2%），邊緣見假包膜16例（61.5%）。

討論

外生性肝臟腫瘤起源于肝實質，與肝臟以帶蒂或與肝表面某處緊貼方式相連，國內臨床發(fā)現報道不多，主要向肝外生長，較少累計肝實質，肝臟面及肝右葉多發(fā)，本組中肝癌位于肝臟面17例，肝右葉14例，與文獻報道一致［1］。本組中外生性肝癌病灶見帶蒂型腫瘤4例，通過瘤蒂獲得肝臟內營養(yǎng)支持。無蒂緊貼型22例，發(fā)生于肝臟而膨脹凸出向肝外。由于肝外生腫瘤生長空間大，早期無癥狀不易發(fā)覺，體檢較易忽略。發(fā)現臨床癥狀時腫瘤多已生長很大，部位特殊且與周圍臟器多發(fā)生關系，本組病例中腫瘤發(fā)現時直徑3.7～14.3 cm，平均7.1 cm。要判斷是否來源于肝臟比較困難。造成影像學檢查誤診誤判幾率較高。

圖1　外生性肝癌（有蒂）CT所見：肝尾葉外側可見軟組織團塊影（A顯示腫塊位于肝尾葉外側腔靜脈前方，呈類圓形，軟組織密度，其內可見略低密度影；B為A下方層面，與肝尾葉之間可見有蒂相連，分界不清。本病例術前考慮為肝尾葉外側增大軟組織腫物。手術后病理結果為肝細胞癌）

圖2　外生性肝癌（無蒂）CT所見：胰頭區(qū)后方可見軟組織團塊影（A顯示腫塊位于胰頭后方腔靜脈前方，呈類圓形，軟組織密度，其內可見略低密度影；B為A下方層面，與胰頭分界不清，前方并可見脾靜脈。本病例術前誤診為胰頭后方腫物。手術后病理結果為肝細胞癌）

腫瘤較大時與肝癌、腎上腺腫瘤、胰腺腫瘤、腹膜后腫瘤、胃腸道腫瘤易混淆。判斷其來源是臨床手術前的突出問題。也是影像學診斷的難點。周康榮［2］認為肝動脈是肝癌病灶內的重要供血血管，CT、MR強化曲線符合“速升速降”的特點。李巖等［3］認為，可通過64排CT冠狀重建觀察腫瘤與肝臟、腎上腺、胰腺比鄰關系。腫瘤主體最大徑大于10 cm時，肝內部分及瘤體與肝臟交界面，可證明腫瘤存在肝外，結合CT強化后腫塊內供血血管的發(fā)現與肝動脈的關系，大多可初步確診為肝外生性腫瘤。陳棟良等［4］認為外生性肝癌大多表現為結節(jié)團塊影，分析強化方式是鑒別外生性肝癌的主要方法之一。動脈期表現為結節(jié)狀強化。黃淵全［5］認為，上腹單發(fā)、類圓形、包膜較完整的包塊，在其來源不清時，應考慮到外生性肝癌的可能，如果位于肝臟的臟面包塊不伴有肝硬化的病例。增強與肝組織同步強化。如果仔細檢查發(fā)現右側腎上腺存在，且血壓無明顯升高及波動?？膳c腎上腺腫瘤鑒別。腫塊推擠脾臟和腎臟下移都可以說明腫塊位于腹腔［6］，在本病與腹膜后淋巴結腫大、異位嗜鉻細胞瘤、神經節(jié)細胞腫瘤的鑒別中起著重大作用。發(fā)現膽總管未見明顯擴張。觀察無梗阻性黃疸癥狀時，可與胰頭腫瘤鑒別點。腫瘤內有無點狀氣體密度影，有助于與消化道腫瘤鑒別［7］。Horie等［8］報道，外生性肝癌相關因素有：①再生肝硬化結節(jié)癌變；②先天畸形肝葉癌變；③副肝葉癌變；④異位肝組織癌變。大部肝癌都由假包膜。外生性肝癌內部可見斑點、裂隙及片狀更低密度影，為組織壞死、囊變或脂肪變所致，伴出血時?？梢姼呙芏扔啊Ｉ贁悼梢姲唿c狀鈣化影。強化后常明顯不均勻強化，有完整包膜。黃淵全等［5］還認為影像定性征象有：①腹腔如軟組織腫塊有蒂或無蒂但與肝臟關系緊密；②瘤內有來自肝臟供血血管影；③肝臟基礎疾病，如肝病、肝硬化、APF升高等。但國外報道［8］，肝硬化嚴重程度與肝外生性肝癌無關，與患者術后生存期有關。

李玲等［9］觀察到，部分肝臟形態(tài)發(fā)育異常，如左葉狹長呈舌狀，肝臟中部凹陷呈“馬鞍形”等，但都連續(xù)且光滑，肝實質均一。部分病例肝硬化，左葉縮小，肝尾葉代償增大，這些都干擾定位，經驗不足時，誤診為肝外生腫瘤。部分病例，因胃腸道氣體干擾，未顯示與肝臟連續(xù)部位而漏診。腫瘤巨大，有完整包膜，周邊血管豐富等影像表現成為鑒別良惡性的易誤原因［10］。

文獻報道，腫瘤的影像學表現與病理密切相關，由于腫瘤內部組織信號表現豐富，MRI有更多特征表現，根據文獻和本組的病例表現。把肝外生性肝癌的MRI特征表現，分為四型［11］：①A型脂肪信號型，硬化帶內病灶在T1WI上為高信號，T2WI上為中等信號，為壞死區(qū)內脂肪保留形成的；②B型血液信號型，病灶在T1及T2WI上為高信號，為壞死區(qū)內大量炎癥、血管腫脹或伴有亞急性出血時形成的；③C型水樣信號型，病灶在T1WI上為低信號，T2WI上為高信號，壞死區(qū)內炎癥加重、過度充血、纖維化及硬化出現導致大量脂類減少脂肪消失形成的；④D型纖維組織信號型，病灶在T1及T2WI上為低信號，壞死區(qū)內纖維化及硬化占優(yōu)勢所形成的。比較普通肝癌與外生性肝癌發(fā)現，外生性肝癌出現包膜的幾率為18例（69.2%），較普通肝癌高（49.6%），有統(tǒng)計學意義。包膜的存在提示外生性肝癌的術后一般較好［12］。

肝臟MRI壓抑脂肪序列掃描有以下作用［11］：①掃描可將脂肪信號及含有脂肪成分組織的信號明顯降低，結合T1WI、T2WI可區(qū)分類似于脂肪信號而非脂肪成分的組織；②亞急性出血、炎性組織信號明顯升高；③水信號更亮，壓脂掃描對發(fā)現病灶的病理變化有重要意義。

總結本組病例中，外生性肝癌的特點如下：①腫瘤強化“快進快出”17例（65.4%）符合普通肝癌典型增強表現；②強化后包膜顯示比率18例（69.2%）比普通肝癌出現包膜顯示幾率較高（49.6%）；③腫瘤內發(fā)現迂曲供血血管來源于肝臟動脈6例；④腫瘤與肝臟有蒂相連，或緊密貼合；⑤特殊的CT、MR影像表現可幫助診斷。

外生性肝癌在影像學表現上主要與肝內腫瘤病變（包括肝腺瘤，肝局灶結節(jié)樣增生FNH，及肝臟海綿狀血管瘤）相鑒別。典型肝腺瘤、FNH及血管瘤的CT及MRI表現都各具有特征性，結合病史、生化等不難鑒別。

對于影像學表現不典型的外生性肝癌，常常漏診或誤診。本組誤診率17例（65.4%）。分析誤診原因如下方面：①臨床表現無特征性，因腫瘤主要生長于肝外，疼痛癥狀及部分壓迫體征不能明顯表達，本組多個誤診病例與非誤診病例的臨床特點并無特殊性，無法提示出外生性肝癌的臨床診斷；②影像學表現也無特征性，本組誤診病例中強化掃描病灶有“快進慢出”表現的4例（15.4%），及“慢進慢出”表現的5例（19.2%），不符合典型肝癌“快進快出”的增強特征表現，2例動脈期似見腫塊內疤痕狀表現，誤診為FNH。

誤診為肝外占位病變的有：4例誤診為胰頭區(qū)腫瘤，5例誤診為右腎上腺腫瘤，5例誤診為腹膜后腫大淋巴結。2例誤診為后腹膜腫瘤（1例誤診嗜絡細胞瘤，1例誤診副交感神經瘤），1例誤診為胃腸道腫瘤。多為觀察不仔細及診斷經驗不足。注意病變的主要病理表現及臨床癥狀有助于鑒別。

綜上所述，當根據影像表現判斷病變程度及病程進展情況，對臨床治療有指導意義。由于病灶向肝外生長，對肝實質侵犯小，切除后對肝功能影響?。?3］。且大部有包膜，適合臨床切除手術。即使影像學懷疑大血管受侵，也不應輕易放棄手術［14］。因此，病變應力求盡早診斷，提高臨床手術成功幾率。

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2015-07-08）

（本文編輯：程天明）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.039

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