丁中華許累欣朱 強(qiáng)陳冠宏李文敏

（1 山東省定陶縣人民醫(yī)院骨科，山東 定陶 274100；2 山東省單縣中心醫(yī)院骨科，山東 單縣 200433）

InterTan與PFNA-Ⅱ在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用比較

丁中華1許累欣1朱 強(qiáng)1陳冠宏2李文敏1

（1 山東省定陶縣人民醫(yī)院骨科，山東 定陶 274100；2 山東省單縣中心醫(yī)院骨科，山東 單縣 200433）

目的 探討股骨近端抗旋髓內(nèi)釘InterTan與PFNA-Ⅱ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。方法 2011年6月至2012年12月，分別應(yīng)用InterTan（15例）和PFNA-Ⅱ（28例）內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行隨訪，比較兩組組術(shù)后療效。結(jié)果 43例患者獲完整隨訪6～14個(gè)月，平均（9.8±1.2）個(gè)月；均獲骨性愈合，愈合時(shí)間4～6個(gè)月，平均（5.2±0.8）個(gè)月。無1例發(fā)生斷釘、退釘、加壓螺釘切出、股骨應(yīng)力骨折等并發(fā)癥。結(jié)論 InterTan組具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、加壓固定等優(yōu)點(diǎn)，在負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等方面明顯優(yōu)于PFNA-Ⅱ組；但在術(shù)中出血情況、手術(shù)時(shí)間上較PFNA-Ⅱ組多。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；骨折加壓復(fù)位固定；股骨近端髓內(nèi)釘

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上常見的骨折之一，已老年人多見；因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。若治療不當(dāng)可引起畸形愈合，影響患肢功能，所以應(yīng)及時(shí)治療。我科自2011年6月至2012年12月，分別應(yīng)用InterTan（15例）和PFNA-Ⅱ（28例）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，均取得了較好療效，現(xiàn)對二者進(jìn)行對比分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組轉(zhuǎn)子間骨折共43例；男28例，女15例；年齡46～86歲，平均68.5歲。致傷原因：摔傷32例，車禍傷11例。InterTan組15例，其中男9例，女6例；根據(jù)Evans骨折分型，Ⅱ型3例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例。PFNA-Ⅱ組28例，其中男18例，女10例。根據(jù)Evans骨折分型，Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例。合并心腦血管疾病13例，糖尿病6例，泌尿系感染高血壓病5例，高血壓16例，術(shù)前請相關(guān)科室會診協(xié)助治療，對有基礎(chǔ)病患者行皮牽引或骨牽引，受傷致手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均2.5 d，入院后抗凝藥物應(yīng)用預(yù)防靜脈栓塞用。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：入院后全面檢查心肺肝腎功能，積極治療內(nèi)科合并癥；術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。手術(shù)在氣管插管全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，骨科牽引床輔助復(fù)位，C形臂X線透視正側(cè)位監(jiān)控復(fù)位。

1.2.1InterTan組：于股骨大轉(zhuǎn)子上平髂前上棘處作3 cm切口，分離肌層致大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)，置入2.5 cm導(dǎo)針經(jīng)透視位于髓腔后，插入套筒；用擴(kuò)髓器擴(kuò)大股骨近端髓腔，組裝好的InterTan主釘和側(cè)方導(dǎo)向器插入髓腔，在C形臂透視指導(dǎo)下調(diào)控插入深度、前傾角和主釘近端孔導(dǎo)針位于股骨頭中心。沿導(dǎo)針擴(kuò)孔后置入合適長度拉力螺釘，但要注意拉力螺釘末端距股骨頭頂點(diǎn)0.5～0.8 cm，隨之旋入配套的加壓釘，在透視下證實(shí)加壓效果，遠(yuǎn)端靜力鎖定，徹底沖洗切口，逐層縫合，放置半管，無菌下敷料包扎。

1.2.2PFNA-Ⅱ組：平臥骨科牽引床上，患髖內(nèi)收10°～15°牽引，沿大腿縱軸自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向上切開3～5 cm，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)前1/3與后2/3交界處開口，透視下插入圓頭導(dǎo)針至骨髓腔，然后沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，選擇合適的PFNA-Ⅱ主釘插入股骨髓腔，股骨頸導(dǎo)針位置正側(cè)位盡可能在中間，在沿股骨頸導(dǎo)針擴(kuò)孔的深度較實(shí)際使用拉力螺釘長度減少10 mm，使螺旋刀片其尖端擠入到股骨頭骨質(zhì)中，使其尖端距股骨頭關(guān)節(jié)面5 mm，擰緊尾端螺帽并牽拉螺旋刀片，對骨折部加壓加固。然后對遠(yuǎn)端透視下進(jìn)行螺釘固定。徹底沖洗切口，逐層縫合，放置半管，無菌下敷料包扎。

1.3術(shù)后處理及療效：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素24 h，3 d后床上行股四頭肌收縮鍛煉，14 d后刀口拆線，4周后鼓勵(lì)持雙拐部分負(fù)重活動，拍X線片根據(jù)骨愈合情況逐漸棄雙拐。對年齡大或骨質(zhì)疏松的老年患者避免早期負(fù)重活動。定期拍X線片檢查有無骨不愈合、股骨頸短縮、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定滑脫。對末次隨訪采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)［1］評價(jià)術(shù)后康復(fù)情況。

2　結(jié) 果

除PFNA-Ⅱ組1例在術(shù)后10個(gè)月內(nèi)因腦出血死亡外。其余43例均獲得隨訪6～14個(gè)月，平均（9.8±1.2）個(gè)月；均獲骨性愈合，愈合時(shí)間4～6個(gè)月，平均（5.2±0.8）個(gè)月。無1例發(fā)生斷釘、退釘、加壓螺釘切出、股骨應(yīng)力骨折、股骨頭切割等并發(fā)癥。術(shù)后2例肺部感染，經(jīng)應(yīng)用抗生素后治愈；3例女性患者尿路感染，經(jīng)口服抗生素，加強(qiáng)護(hù)理后治愈；兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)及Harris評分結(jié)果比較分別見表1、2。

圖1　a 術(shù)前

圖1　b 術(shù)后

圖1　c 術(shù)后

表1　兩種治療方法的術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表1　兩種治療方法的術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

注：兩組間經(jīng)t檢驗(yàn)，手術(shù)切口、術(shù)中失血量、下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較P＜0.05，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較P＞0.05

觀察項(xiàng)目　InterTan組（n=15）　PFNA-Ⅱ組（n=28）術(shù)中失血量（mL）　325ml±26.8　120ml±26.8手術(shù)時(shí)間（min）　76.7±3.5　56.7±6.5住院時(shí)間（d）　12　12下地負(fù)重時(shí)間（d）　60.7 ±8.5　80.5±7.6骨折愈合（周）　3.6±0.8　5.8±0.8

表2　兩種治療法術(shù)后Harris評分結(jié)果比較（例）

3　典型病例

①患者女性，78歲，因摔傷左髖部致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折EvansⅣ型；既往糖尿病史8年，控制良好。傷后第3天在全麻下行閉合復(fù)位小切口InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定（圖1）。②患者男性，72歲，下樓梯摔傷右髖部致右側(cè)EvansⅣ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，傷后第2天在腰硬聯(lián)合下行閉合復(fù)位PFNA-Ⅱ髓內(nèi)釘內(nèi)固定。對于EvansⅣ型的股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和小轉(zhuǎn)子劈裂未特殊處理，遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

4　討 論

目前臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法有髓外固定和髓內(nèi)固定，髓外固定有動力髖螺釘系統(tǒng)（dynamic hip screw，DHS）；對于AO分型：3-1 A1型骨折，穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效肯定，已作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在臨床得到廣泛應(yīng)用。特別合并骨質(zhì)疏松患者不宜選擇髓外固定［2］；而對于A2.3粉碎性不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折尤其是當(dāng)骨折累及大粗隆、粗隆下尤其是當(dāng)大粗隆外側(cè)皮質(zhì)骨折粉碎嚴(yán)重時(shí)，DHS頸釘也會部分進(jìn)入到骨折線，影響固定效果，無法達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定［3］。

PFNA-Ⅱ的優(yōu)缺點(diǎn)：PFNA-Ⅱ的發(fā)明應(yīng)用是在PFN和PFNA的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，主釘（直徑240 mm，近端直徑17 mm，外翻角6°）是在股骨頭頸內(nèi)設(shè)計(jì)成雙釘固定，上方為防旋釘（直徑6.5 mm），下方為主拉力螺釘（直徑11 mm）。有效地控制股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)，但依然有防旋釘向內(nèi)或外滑出，即“Z”效應(yīng)［4］，有較高的再手術(shù)率。隨之設(shè)計(jì)出現(xiàn)的PFNA用自鎖加壓螺旋刀片（直徑11 mm）代替拉力螺釘，主釘長度有170 mm、200 mm、240 mm等規(guī)格，頸干角有125°、130°、130°不等。在螺旋刀片接觸面大可增加近端骨折固定的穩(wěn)定性，打入股骨頭時(shí)松質(zhì)骨被擠壓在刀片周圍，增加錨合力。PFN、PFNA較適合歐美人群，故一種專為亞洲人群設(shè)計(jì)PFNA-Ⅱ于2009年在我國推出，PFNA-Ⅱ在生物學(xué)上繼承了PFNA的優(yōu)點(diǎn)，主釘?shù)耐夥歉臑?°，外偏轉(zhuǎn)折點(diǎn)提高5 mm，近端主釘直徑減少0.5 mm，主釘尾尖端凹槽加長。這些改進(jìn)會使其具有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用，即使在不穩(wěn)定性骨折患者也能獲得很強(qiáng)的抗切割能力。

InterTan的優(yōu)缺點(diǎn)：InterTan主釘?shù)慕瞬捎锰菪螜M截面設(shè)計(jì)，其獨(dú)特的聯(lián)合交鎖組合釘，上方是直徑11 mm的拉力螺釘，下方是直徑7 mm的加壓螺釘，當(dāng)兩枚螺釘鎖緊時(shí)，可以產(chǎn)生骨折間的線型加壓作用。遠(yuǎn)端采用獨(dú)特的發(fā)夾分叉開槽設(shè)計(jì)可有效地分散遠(yuǎn)端應(yīng)力。獨(dú)特的近段雙釘交鎖設(shè)計(jì)對骨折端有直線的加壓作用，從而避免“Z”效應(yīng)，加強(qiáng)了旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性，避免了負(fù)重時(shí)股骨頭、頸部不可控制的短縮、內(nèi)翻、股骨頭切割的發(fā)生［5］。InterTan多為歐美人群設(shè)計(jì)的，因亞洲人股骨前弓相對較大，所以在治療時(shí)易出現(xiàn)主釘撞擊股骨前側(cè)皮質(zhì)，造成手術(shù)時(shí)間稍長、出血多的原因。從本組患者隨訪結(jié)果比較，兩種固定方式均是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法，但由于InterTan組病例較少，Harris評分的術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能數(shù)據(jù)均為患者口述及主觀的判斷，缺乏客觀性。但就研究結(jié)果來看，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘InterTan較PFNA-Ⅱ具有抗旋轉(zhuǎn)、抗股骨頭切出、抗髖內(nèi)翻等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

［1］唐昊，張秋林，汪滋民，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（7）：520-523.

［2］肖元洪，鄭衛(wèi)星，吳文林，等.PFN與DHS在股骨粗隆周圍骨折的應(yīng)用體會［J］.中國矯形外科雜志；2005年18期

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1671-8194（2015）012-0159-02