陶春海，陳婧鈺

（江西財(cái)經(jīng)大學(xué),南昌 330013）

0 引言

醫(yī)療服務(wù)均等化是指不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度的區(qū)域、不同階層的公民都能享受平等的醫(yī)療服務(wù)。在中國(guó)的市場(chǎng)化改革進(jìn)程中，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的過(guò)度市場(chǎng)化，模糊了政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的支出責(zé)任，其直接后果是，政府負(fù)擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的比例有所減少，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的比例增大，從而使“看病難、看病貴”成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。這一問(wèn)題在江西這一欠發(fā)達(dá)省份表現(xiàn)得尤為明顯。由于江西省11個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，地方財(cái)政收入也各有不同，地區(qū)間提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力存在很大差異。也就是說(shuō)，江西省不僅面臨著醫(yī)療衛(wèi)生支出總量不足的問(wèn)題，更面臨著11個(gè)地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平非均等化問(wèn)題?？s小因地區(qū)差異導(dǎo)致健康差距以及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的差距，對(duì)未來(lái)江西省醫(yī)療體制改革的實(shí)施、公共衛(wèi)生資料的有效配置具有重要意義，并成為影響江西省區(qū)域經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展、社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)的關(guān)鍵。

1 江西省各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平不均等現(xiàn)狀與原因

目前，就全國(guó)范圍來(lái)看，都面臨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平非均等化問(wèn)題，東部地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平明顯優(yōu)于中西部地區(qū)。就同一區(qū)域來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)水平也同樣存在非均等情況。以江西省為例，2012年以來(lái)，雖然全省衛(wèi)生系統(tǒng)不論是在推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)還是在健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系上都有了很大的提升，在促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的問(wèn)題上也有了一定改進(jìn)，但根據(jù)《2013年江西省統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，贛南、贛中、贛北三大地區(qū)的每千人均衛(wèi)生技術(shù)人員分別是3.3個(gè)、3.2個(gè)、4.5個(gè)，每千人均醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)分別是3.3張、2.7張、3.8張，由此反映出江西省醫(yī)療服務(wù)水平仍舊存在不均等問(wèn)題。具體來(lái)看，贛北地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平明顯優(yōu)于贛南和贛中地區(qū)：在投入方面，贛北明顯優(yōu)于其他地區(qū)；在使用方面，贛南、贛中、贛北三大地區(qū)卻與投入不成正相關(guān)關(guān)系；在質(zhì)量方面，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率、出院者平均住院日、觀察室病死率等指標(biāo)反映，贛南、贛中、贛北三大地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊。也就是說(shuō)，由于江西省位于中部地區(qū)，交通、住房、醫(yī)療衛(wèi)生、通訊以及基礎(chǔ)設(shè)施和文化設(shè)施都還比較落后。各地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平不均等還表現(xiàn)在居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付能力、居民在享受醫(yī)療服務(wù)便捷性方面、居民可享受到的醫(yī)療資源等方面存在差距。

江西省各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的非均等不僅和各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度有關(guān)，和各地區(qū)所處地理位置、政府干預(yù)也有關(guān)聯(lián)。具體原因?yàn)橐韵聝牲c(diǎn)：

（1）各地區(qū)以及不同社會(huì)群體之間存在明顯的經(jīng)濟(jì)水平和收入的差距。這就導(dǎo)致不同地區(qū)的居民其醫(yī)療服務(wù)的可及性存在差距。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，依靠市場(chǎng)自發(fā)地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源,必然導(dǎo)致資源向發(fā)達(dá)和高端市場(chǎng)集中。雖然這有利于高端醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平和供給能力的提高，但必定以服務(wù)可及性下降為代價(jià)，從而無(wú)法保證公眾在需要時(shí)就能得到平等、及時(shí)和便捷的醫(yī)療服務(wù)。

（2）政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政投入和資源分配不合理。擁有充足的財(cái)力是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均等化的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。雖然經(jīng)過(guò)不斷的努力，政府用于醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政支出明顯增加，但是目前仍缺乏足夠統(tǒng)籌各地區(qū)醫(yī)療保障大致均等化供給的財(cái)政經(jīng)濟(jì)能力。醫(yī)療衛(wèi)生資源是各類(lèi)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資金、技術(shù)、人才、設(shè)備及其他相關(guān)條件的總和，江西省各地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生的資金投入、人才技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等方面差距明顯。

2 研究方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)選取

2.1 研究方法

因子分析的基本思想是根據(jù)變量之間相關(guān)性大小進(jìn)行變量分組，使在同一個(gè)組內(nèi)的變量之間的相關(guān)度很高，與其他組的相關(guān)性很低。如果每一個(gè)組的變量均表示某一基本結(jié)構(gòu)，而且可以通過(guò)綜合變量表達(dá)出來(lái)，那么該結(jié)構(gòu)可被稱(chēng)為公共因子。原變量就可以由各因子進(jìn)行表示，最后，測(cè)算各個(gè)因子的綜合得分，并根據(jù)得分排序[1]。本文首先將運(yùn)用因子分析法綜合評(píng)價(jià)江西省各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平，并根據(jù)得分對(duì)11地區(qū)進(jìn)行排序。

系統(tǒng)聚類(lèi)是將個(gè)體或?qū)ο蠓诸?lèi)，使得同一類(lèi)中的對(duì)象之間的相似性比其他類(lèi)的對(duì)象的相似性更強(qiáng)。其目的在于使類(lèi)間對(duì)象的同質(zhì)性最大化和類(lèi)與類(lèi)間對(duì)象的異質(zhì)性最大化[2]。為了進(jìn)一步反映江西省各地區(qū)在醫(yī)療服務(wù)供給中存在的優(yōu)勢(shì)和不足，顯示各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的共同點(diǎn)和差異，以作為各地區(qū)今后醫(yī)療服務(wù)事業(yè)發(fā)展的參考，本文在因子分析法的基礎(chǔ)上，運(yùn)用系統(tǒng)聚類(lèi)法，將江西省11個(gè)地區(qū)看成11個(gè)樣本（一個(gè)樣本包含9個(gè)不同指標(biāo)），利用SPSS軟件進(jìn)行分類(lèi)。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)均等化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系要遵從全面性、代表性、可行性和可比性四大原則，按照這四個(gè)原則，本文從醫(yī)療服務(wù)條件和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)煞矫孢x取了9個(gè)指標(biāo)以評(píng)價(jià)江西省醫(yī)療服務(wù)水平的均等化[3]，如表1所示。

(1)醫(yī)療服務(wù)條件：醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格指數(shù)、人均醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算支出、每千人均醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、每千人均醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每千人均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)。

(2)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率、出院者平均住院日、醫(yī)生人均擔(dān)負(fù)診療人次、觀察室病死率。

表1 醫(yī)療服務(wù)水平評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

首先，上述指標(biāo)分別從醫(yī)療服務(wù)投入水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出狀況和醫(yī)療服務(wù)參與度等方面反映醫(yī)療服務(wù)均等化狀況，滿足全面性原則；其次，這些指標(biāo)能很好地反映醫(yī)療服務(wù)水平各方面的具體信息，符合代表性原則；最后，所選指標(biāo)觀測(cè)數(shù)值易于獲取，計(jì)算方法簡(jiǎn)單，滿足可行性原則和可比性原則。

本文實(shí)證分析中所采用的2012年江西省各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)，主要來(lái)源于《2013年江西省統(tǒng)計(jì)年鑒》。

3 實(shí)證分析

3.1 因子分析

江西省有11個(gè)地區(qū)，通過(guò)歸一化方法將數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理，結(jié)果如表2所示。

表2 江西省11個(gè)地區(qū)各評(píng)價(jià)指標(biāo)歸一化處理結(jié)果

將標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS，進(jìn)行因子分析。進(jìn)行因子分析前，通過(guò)觀察各變量的相關(guān)矩陣可以看出，原始變量之間有較強(qiáng)的相關(guān)性，因此進(jìn)行因子分析是合適的。在此，選擇4個(gè)公共因子，4個(gè)公共因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為89.461%。

表3 總方差解釋

由表4可知，第一個(gè)主成份F1主要由人均醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算支出、每千人均醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每千人均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、出院者平均住院日四個(gè)指標(biāo)決定，這四個(gè)指標(biāo)在主因子F1上的載荷均在0.8以上。第二個(gè)主成份F2主要由醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格指數(shù)、觀察室病死率兩個(gè)指標(biāo)決定。第三個(gè)主成份F3主要由每千人均醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)生人均擔(dān)負(fù)診療人次兩個(gè)指標(biāo)決定。第四個(gè)主成份F4主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率這個(gè)指標(biāo)決定。

表4 旋轉(zhuǎn)成分矩陣

根據(jù)運(yùn)算結(jié)果和綜合得分計(jì)算公式：F=(F1*35.994+F2*20.368+F3*18.576+F4*14.523)/89.461

得出表5中江西省各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平排名。從前到后依次為：南昌市、萍鄉(xiāng)市、新余市、九江市、宜春市、景德鎮(zhèn)市、吉安市、贛州市、鷹潭市、上饒市、撫州市。

表5 江西省各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平排名

3.2 系統(tǒng)聚類(lèi)分析

為了在江西省各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平排名基礎(chǔ)上顯示出各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)存在的共性，本文運(yùn)用系統(tǒng)聚類(lèi)法，把江西省的11個(gè)地區(qū)進(jìn)行分類(lèi)。本文采用的是類(lèi)平均系統(tǒng)聚類(lèi)法，類(lèi)平均法比較適中，相比其他方方法，類(lèi)平均法不太濃縮也不太擴(kuò)張。根據(jù)圖1可以看出，應(yīng)該將江西11個(gè)市分為5類(lèi)比較合適。

圖1 聚合系數(shù)隨分類(lèi)數(shù)變化的曲線圖

圖2 聚類(lèi)分析結(jié)果

聚類(lèi)分析結(jié)果顯示，將江西省11個(gè)地區(qū)分為5類(lèi)的結(jié)果為：第一類(lèi)，南昌市；第二類(lèi)，萍鄉(xiāng)市、新余市、九江市、景德鎮(zhèn)市；第三類(lèi)，宜春市；第四類(lèi)，吉安市、贛州市、上饒市、撫州市；第五類(lèi)，鷹潭市。如圖2所示。

4 結(jié)論與建議

根據(jù)因子分析的結(jié)果可以看出，贛北的醫(yī)療服務(wù)水平整體優(yōu)于贛南和贛中。南昌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平最高，江西省11個(gè)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的排名與江西省各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并非完全一致，但總體相差不大。因子分析的排名和聚類(lèi)分析的結(jié)果大致一樣。

通過(guò)聚類(lèi)分析，將11個(gè)地區(qū)依次分為五類(lèi)：①南昌市；②萍鄉(xiāng)市，新余市，九江市，景德鎮(zhèn)市；③宜春市；④吉安市，贛州市，上饒市，撫州市；⑤鷹潭市。為了更清楚地分析江西省各地區(qū)之間醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì)和不足，本文從醫(yī)療服務(wù)條件與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)蓚€(gè)一級(jí)指標(biāo)對(duì)聚類(lèi)后的地區(qū)進(jìn)行分析，把每個(gè)一級(jí)指標(biāo)下設(shè)的二級(jí)指標(biāo)值相加作為分析指標(biāo)數(shù)據(jù)，然后從兩個(gè)一級(jí)指標(biāo)把每一類(lèi)的數(shù)據(jù)相加取平均值[4]，得到結(jié)果如表6所示。

表6 江西省各地區(qū)分類(lèi)指標(biāo)值

由表6可以看出，第一類(lèi)南昌市的醫(yī)療服務(wù)條件相對(duì)較好，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是五類(lèi)中最高的。第二類(lèi)萍鄉(xiāng)市、新余市、九江市、景德鎮(zhèn)市四個(gè)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)條件處于中等水平偏上，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卻偏低。第三類(lèi)宜春市的醫(yī)療服務(wù)條件較差，而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量處于省內(nèi)中間水平偏上。第四類(lèi)吉安市、贛州市、上饒市和撫州市四個(gè)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)條件最差，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量處于中間水平。第五類(lèi)鷹潭市的醫(yī)療服務(wù)條件最高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卻最低。因此，根據(jù)研究結(jié)果，給出以下三點(diǎn)建議：

（1）提高醫(yī)療服務(wù)在不同地區(qū)、不同人群間的可及性。由于在醫(yī)療服務(wù)均等化問(wèn)題上，存在地理位置的差異，根據(jù)因子分析的結(jié)果，應(yīng)當(dāng)要改善贛南和贛中的醫(yī)療服務(wù)水平。而強(qiáng)化政府的責(zé)任和作用，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的各個(gè)環(huán)節(jié),如各種類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的布局、規(guī)模、人員和設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)等實(shí)施全面的統(tǒng)籌規(guī)劃是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性、保證基本醫(yī)療服務(wù)均等化的重要手段[5]。

（2）改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的薄弱環(huán)節(jié)[6]。根據(jù)聚類(lèi)分析后各地區(qū)指標(biāo)值結(jié)果，政府一方面要重點(diǎn)采取措施改善宜春、吉安、贛州、上饒、撫州地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)條件；另一方面，要重點(diǎn)提高萍鄉(xiāng)、新余、九江、景德鎮(zhèn)、鷹潭各市的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，尤其是鷹潭地區(qū)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)自身情況采取相應(yīng)措施改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（3）加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，提高資源利用率。醫(yī)療服務(wù)條件較好的地區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卻未達(dá)到同等水平，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較好的地區(qū)醫(yī)療服務(wù)條件卻未跟上，由此反映出江西省醫(yī)療資源配置不合理的現(xiàn)象。為此，政府要進(jìn)行調(diào)整，通過(guò)采取轉(zhuǎn)移支付的手段來(lái)改善醫(yī)療資源的利用率，同時(shí)本地居民要善于合理利用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源，爭(zhēng)取達(dá)到醫(yī)療資源的最優(yōu)配置并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最大化利用。

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