王建剛，席建堂，李勁松，朱登云，趙小奎，胡 清，張 輝，馮根義

（長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院，陜西　西安　710201）

心絞痛患者冠脈CT血管造影與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性分析

王建剛，席建堂，李勁松，朱登云，趙小奎，胡 清，張 輝，馮根義

（長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院，陜西西安710201）

目的 探討冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）病變與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。方法 選取2013年12月～2015年3月我院臨床擬診為冠心病心絞痛的患者236例為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行冠脈CTA、頸動(dòng)脈彩超檢查，根據(jù)CTA結(jié)果，分析頸動(dòng)脈病變與冠脈病變的關(guān)系，探討冠狀動(dòng)脈斑塊類型與頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的關(guān)系。結(jié)果 兩組頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊計(jì)數(shù)與頸動(dòng)脈軟斑之間無(wú)相關(guān)性外，其余所有類型冠脈斑塊計(jì)數(shù)均與頸動(dòng)脈病變有相關(guān)性，冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊與頸動(dòng)脈混合斑塊、冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊與頸動(dòng)脈硬斑有顯著相關(guān)性。結(jié)論 在評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊等危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上選擇是否進(jìn)行冠脈CTA檢查，既可以避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

心絞痛；冠狀動(dòng)脈；CTA；頸動(dòng)脈粥樣硬化；相關(guān)性

近年來(lái)冠心病已成為威脅我國(guó)民眾生命的“第一殺手”，同時(shí)冠心病在內(nèi)科住院疾病中的平均住院費(fèi)用也居于首位。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療固然重要，但是早預(yù)防觀念普及仍需努力。從動(dòng)脈內(nèi)膜受損開(kāi)始，冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈病變已啟動(dòng)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度不同及病變特點(diǎn)不同，與患者的臨床處理及預(yù)后密切相關(guān)，所以，對(duì)影響冠狀動(dòng)脈病變程度的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素進(jìn)行詳細(xì)分析有重要的臨床意義［1］。有創(chuàng)檢查冠脈造影（DSA）價(jià)格昂貴、操作要求嚴(yán)格，雖為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但目前仍難以在臨床普及。冠脈CTA已成為冠脈病變篩查的一項(xiàng)重要手段，臨床應(yīng)用冠脈CTA是否嚴(yán)格把握了適應(yīng)癥，是否合理，值得深思。本研究旨在依據(jù)冠脈CTA及頸動(dòng)脈彩超的結(jié)果，分析冠狀動(dòng)脈斑塊類型與頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的相關(guān)性，為臨床冠心病的預(yù)防與治療作出指導(dǎo)，優(yōu)化評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月～2015年3月來(lái)我院就診主訴心前區(qū)不適、有心絞痛典型癥狀或心電圖（ECG）顯示ST段抬高臨床擬診為冠心病心絞痛的患者236例為研究對(duì)象，在我院行64排螺旋CT冠脈CTA檢查。其中男176例，女60例，年齡45～81歲，平均年齡（64.6±5.1）歲。對(duì)冠脈CTA等檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后；②冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后；③嚴(yán)重房顫；④碘對(duì)比劑過(guò)敏；⑤嚴(yán)重心、腎功能不全；⑥甲狀腺疾病等其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；⑦未簽署冠脈CTA檢查知情同意書者。

1.2方法

1.2.1冠狀動(dòng)脈CTA檢查：患者檢查前必要時(shí)口服倍他樂(lè)克25～75 mg或艾司唑侖2 mg，將心率控制在70次/min以下，指導(dǎo)其進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。采用SIMENS SOMATOM Definition AS+64排128層四維螺旋CT進(jìn)行掃描，Syngo MultiModality Workplace工作站進(jìn)行圖像后處理。囑患者在掃描過(guò)程中屏氣，先采用前瞻性心電門控序列進(jìn)行定位像掃描，掃描范圍自氣管隆突下至膈頂下10 mm，然后在肘前靜脈插入18～20 G套管針，采用高壓注射器以3.5～5 ml/s的速度注入優(yōu)維顯（碘普羅胺370）55～95 mL，在主動(dòng)脈根部層面設(shè)定興趣區(qū)，采用人工智能觸發(fā)掃描進(jìn)行回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈造影掃描，根據(jù)不同心率選擇不同時(shí)相創(chuàng)建圖像并以容積重組（VRT）、多平面重組（MPR）、最大密度投影法（MIP）、曲面重組（CPR）進(jìn)行處理，對(duì)于有狹窄的冠狀動(dòng)脈，通過(guò)利用智能血管分析軟件測(cè)量血管管徑或面積，然后按病變累及血管數(shù)及病變程度分為冠脈正常組和冠脈異常組；斑塊類型：①非鈣化斑塊。斑塊70%或以上的成分CT值＜130 HU；②鈣化斑塊。斑塊70%或以上的成分CT值＞130 HU；③混合斑塊。斑塊內(nèi)存在CT值＞和＜130 HU的成分面積均＜70%；④無(wú)斑塊。斑塊計(jì)數(shù)：記錄每1個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段的斑塊類型，最后統(tǒng)計(jì)每位患者的每1種類型斑塊計(jì)數(shù)及總斑塊計(jì)數(shù)。

1.2.2頸動(dòng)脈超聲檢查：采用SIMENS X300 PE彩色多普勒超聲診斷儀，血管超聲探頭頻率為7.5～10 MHz。對(duì)所有患者在其行CTA檢查前后l周內(nèi)行頸動(dòng)脈超聲檢查，受檢者取仰臥位，頸后置一低枕，頭略向后仰，偏向檢查的對(duì)側(cè)，探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣。從頸總動(dòng)脈起始處開(kāi)始至頸內(nèi)動(dòng)脈入顱顯示不清為止。檢測(cè)部位一般分為4個(gè)點(diǎn)，即頸總動(dòng)脈（CCA）遠(yuǎn)端、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）起始部，椎動(dòng)脈（VA），觀察其縱軸及橫軸切面，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT），并計(jì)算頸動(dòng)脈平均IMT厚度值，正常值為≤0.9 mm，l～1.2 mm為內(nèi)膜中層增厚，＞1.2 mm為粥樣斑塊形成。并據(jù)超聲特征對(duì)斑塊定性分類：低回聲斑塊（軟斑）、混合回聲斑塊（混合斑）、強(qiáng)回聲斑塊（硬斑）。對(duì)每位患者的斑塊性質(zhì)及數(shù)量進(jìn)行記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，因素間相關(guān)性采用多元逐步Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1影響冠脈病變的因素分析

兩組IMT、頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組IMT、頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量比較（±s）

表1　兩組IMT、頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量比較（±s）

項(xiàng)目　　冠脈正常組（n=40）冠脈異常組（n=196）　x2　P IMT（mm）　0.89±0.24　1.11±0.51　2.77　0.031頸動(dòng)脈斑塊　1.2±0.7　2.3±1.7　5.18　0.005

2.2冠狀動(dòng)脈斑塊類型與頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)分析

本組236例患者行冠脈CTA檢查，檢出異常者196例，陽(yáng)性率為83.05%，冠脈正常者40例（16.95%）。對(duì)冠脈病變類型與頸動(dòng)脈軟斑、混合斑、硬斑進(jìn)行相關(guān)性分析。見(jiàn)表2、表3、表4。

表2　冠狀動(dòng)脈病變類型與頸動(dòng)脈軟斑的相關(guān)性

表3　冠狀動(dòng)脈病變類型與頸動(dòng)脈混合斑的相關(guān)性

表4　冠狀動(dòng)脈病變類型與頸動(dòng)脈硬斑的相關(guān)性

從表2、表3、表4可看出除冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊計(jì)數(shù)與頸動(dòng)脈軟斑之間無(wú)相關(guān)性外，其余所有類型冠脈斑塊計(jì)數(shù)均與頸動(dòng)脈病變有相關(guān)性，冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊與頸動(dòng)脈混合斑塊、冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊與頸動(dòng)脈硬斑有顯著相關(guān)性，提示冠脈病變進(jìn)展與頸動(dòng)脈病變進(jìn)展不平行，冠脈病變可能較早。

3　討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是臨床中常見(jiàn)的疾病之一，其具有慢性、進(jìn)行性、多因素、多系統(tǒng)的特點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈與頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化病損的常見(jiàn)部位，二者發(fā)生硬化最終可造成心腦血管事件，使患者致殘甚至致死。二者發(fā)生機(jī)制相同，病理基礎(chǔ)相同，危險(xiǎn)因素相同，致病表現(xiàn)相似，其相關(guān)性如何，值得探討。以往關(guān)于冠心病的研究最終的目的都是為了早期診斷和治療，當(dāng)今防病于未然的預(yù)防觀念逐漸深入人心，心腦血管疾病的主戰(zhàn)場(chǎng)已逐步轉(zhuǎn)換為一級(jí)預(yù)防。從傳統(tǒng)的Framinghaln風(fēng)險(xiǎn)積分到臨床中常用的運(yùn)動(dòng)心電圖甚至冠狀動(dòng)脈造影等多種手段都被用于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或診斷，但這些方法均存在敏感度、特異度不高和相對(duì)創(chuàng)傷等缺陷。既往研究表明［2-4］與冠狀動(dòng)脈造影相比，冠脈CTA除了可多視角觀察冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度外，既可以觀察管壁冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的信息，又能克服DSA靠人眼判斷的主觀偏差，因此冠脈CTA發(fā)展與普及較快，已成為基層醫(yī)院診斷冠心病的利器，不但心絞痛患者需要，而且有些無(wú)癥狀的高危人群已選擇把它作為健康體檢項(xiàng)目之一，用這樣的方法排除冠脈病變是最佳選擇嗎？答案是否定的。因?yàn)橹T多研究表明濫用冠脈CTA增加了醫(yī)療支出，還導(dǎo)致了患者的腎功能損害、發(fā)生過(guò)敏、甲狀腺受損、放射線暴露等。而頸部血管彩超檢查具有無(wú)創(chuàng)、安全、隨時(shí)可重復(fù)、價(jià)廉的特點(diǎn)，頸動(dòng)脈是全身動(dòng)脈病變的“窗口”，因此，通過(guò)“觀察窗”及分析個(gè)體其他危險(xiǎn)因素，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，合理使用冠脈CTA，將對(duì)干預(yù)心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展及合理利用醫(yī)療資源意義重大。

Logistic回歸分析中，頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成呈高度相關(guān)性，與既往研究結(jié)果相似［5］，提示頸動(dòng)脈病變對(duì)冠狀動(dòng)脈病變有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。冠脈病變進(jìn)展與頸動(dòng)脈病變進(jìn)展不平行，冠脈病變可能較早，導(dǎo)致這一差異的原因是冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)是管腔直徑小，血流湍流形成的剪切力對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜損傷大，易形成易損斑塊。考慮到超聲波檢測(cè)頸動(dòng)脈的無(wú)創(chuàng)、便利、可重復(fù)和相對(duì)廉價(jià)等特點(diǎn)，在計(jì)劃應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CTA評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的預(yù)先篩查外先做超聲波檢測(cè)頸動(dòng)脈是合理的，不提倡或不推薦將冠脈CTA應(yīng)用于沒(méi)有適應(yīng)癥的人群體檢，頸動(dòng)脈有多個(gè)硬斑或混合斑者檢查冠脈CTA可能更有針對(duì)性。

本研究存在一定的局限性：（1）樣本量不足夠大，未對(duì)冠脈病變的具體血管部位和數(shù)目及其狹窄程度等進(jìn)行進(jìn)一步分析。（2）由于我院性質(zhì)及條件所限，入選人群不可避免地存在選擇偏倚，不能代表普遍人群。（3）對(duì)有意義的冠脈病變沒(méi)有進(jìn)一步行DSA檢查。以上有待進(jìn)一步研究。

本研究初步結(jié)論提示，冠脈CTA用于評(píng)估冠心病危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，先行傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素篩查，繼而加入頸動(dòng)脈彩超檢查頸動(dòng)脈斑塊的情況，最后謹(jǐn)慎評(píng)估冠脈CTA獲益和風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需要冠脈CTA檢查，把冠脈CTA評(píng)價(jià)冠脈輕中度狹窄及鈣化病變敏感性高的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到極致。

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本文編輯：張 鈺

R543.4；R541.4

A

ISSN.2095-6681.2015.020.109.03