胡　晴　呂春艷　竇　燕　劉　蓉　姚宜紅　吳曉艷★

科學(xué)管理在降低碘對比劑外滲率中的應(yīng)用

胡晴呂春艷竇燕劉蓉姚宜紅吳曉艷★

科學(xué)管理活動(dòng)小組是指同一工作現(xiàn)場的人員自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理所組成的小組。這些小組作為全面質(zhì)量管理環(huán)節(jié)中的一環(huán)。而在CT增強(qiáng)檢查中運(yùn)用科學(xué)管理方法降低碘對比劑外滲的發(fā)生率中未見有報(bào)道。隨著多排螺旋CT的發(fā)展，對比劑的應(yīng)用日益廣泛，而靜脈外滲是主要并發(fā)癥之一。對比劑靜脈外滲損傷是一種皮下組織非感染性炎性損傷，其臨床表現(xiàn)變異較大，可從輕微的皮膚反應(yīng)到嚴(yán)重的皮膚壞死或潰瘍形成、血管和神經(jīng)變性萎縮，甚至發(fā)生筋膜間隔綜合征［1］。本科將科學(xué)管理活動(dòng)應(yīng)用到降低對比劑外滲的發(fā)生率中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　一般資料

收集并統(tǒng)計(jì)2013年10月至12月對比劑外滲情況（活動(dòng)前）和2014年4月至6月對比劑外滲情況（活動(dòng)后），對開展科學(xué)管理活動(dòng)前后對比劑的外滲情況進(jìn)行比較分析。

2　推行方法

2.1成立科學(xué)管理小組，確定主題 在自愿參加的原則下，由醫(yī)學(xué)影像科9名護(hù)士組成一個(gè)科學(xué)小組，設(shè)有組長和輔導(dǎo)員各1名，經(jīng)智力激勵(lì)法投票決定了組名（影像組）和組徽。針對CT檢查中存在的問題，組員們通過討論分析，根據(jù)問題的重要性、迫切性、組織能力等方面，經(jīng)小組投票，最終確定科學(xué)管理的活動(dòng)主題為“降低對比劑外滲的發(fā)生率”。

2.2現(xiàn)狀把握 為了對CT增強(qiáng)檢查中對比劑的外滲情況進(jìn)行充分把握，將2013年10月至12月對比劑的外滲率做了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：增強(qiáng)檢查患者共3682人，外滲人數(shù)10人，平均外滲率為0.27%。進(jìn)行實(shí)施前的要因柏拉圖分析［2］，發(fā)現(xiàn)缺陷例數(shù)中：由護(hù)士因素（對患者靜脈評估不到位、護(hù)士觀察不夠等）造成的有7例，占70%；由患者因素（年老體弱，病情重，靜脈血管條件差，躁動(dòng)不配合等）造成有2例，占20%。根據(jù)柏拉圖二八定律，將此兩種情況列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

2.3設(shè)定目標(biāo) 因本組活動(dòng)為醫(yī)學(xué)影像科護(hù)理組的第一個(gè)小組，如目標(biāo)設(shè)定太高，完成困難，會(huì)影響組員的積極性，結(jié)合實(shí)際情況，將組能力設(shè)為60%。按科學(xué)管理方法給出的公式計(jì)算出目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×組能力×改善重點(diǎn)）=0.27%-（0.27%×0.8×0.6）=0.15%。擬定CT增強(qiáng)檢查中對比劑的外滲率由0.27%降至0.15%。

2.4解析要因 組員全體合作，集思廣益，運(yùn)用特性要因圖法［5］分析造成對比劑外滲的因素，共統(tǒng)計(jì)出9個(gè)小要因，最后經(jīng)討論確定護(hù)士專業(yè)知識和技術(shù)操作，護(hù)理觀察，患者因素為改善方向。

2.5對策與實(shí)施 針對改善方向，全體“影像組”成員根據(jù)六何分析法［4］5W1H原則，即誰來做（WHO）、做什么（WHAT）、何時(shí)做（WHEN）、在何處做（WHERE）、為什么要做（WHY）、怎么做（HOW），通過“頭腦風(fēng)暴”擬定了三個(gè)對策群組，以及相應(yīng)的細(xì)化對策方案，具體如下。（1）針對護(hù)士專業(yè)知識不足和技術(shù)操作不熟練，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對發(fā)生對比劑外滲的患者填寫《造影劑外滲記錄單》，進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，制定了標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，使責(zé)任護(hù)士工作標(biāo)準(zhǔn)化；加強(qiáng)專業(yè)知識的培訓(xùn)，留置針技術(shù)操作的演練并考核；規(guī)范留置針型號的選擇，根據(jù)不同檢查部位，不同流速要求，選擇適當(dāng)型號的留置針，通常注射速率為2.5～3.0ml/ s時(shí)選用22G型號留置針，3.5～5.0ml/s時(shí)選用20G型號留置針。（2）針對注射對比劑過程中護(hù)理觀察不足，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，從思想上引起重視，強(qiáng)調(diào)必須做好對比劑注射前、中、后的觀察。注射前連接管路后回抽見血并試推生理鹽水，暢通無阻方可注射；注射中護(hù)士在檢查床旁密切觀察患者全身及局部有無不良反應(yīng)，10～15s（確認(rèn)患者無不良反應(yīng)）后，護(hù)理人員才離開掃描室，并于操作間內(nèi)觀察壓力曲線圖的變化，如有異常，立即停止注射，進(jìn)行對癥處理；注射后，觀察肢體穿刺部位有無紅腫并詢問患者主觀感受。（3）CT增強(qiáng)檢查的患者中年老體弱、病情危重、血管條件差、意識障礙、表達(dá)困難等均是易發(fā)生對比劑外滲的高危因素，針對這些因素，組織學(xué)習(xí)患者病情的分級，正確評估患者病情；做好患者靜脈的評估，并根據(jù)患者的檢查項(xiàng)目選擇合適的靜脈，盡量選擇粗、大、直、彈性好的血管，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣；練習(xí)如何對躁動(dòng)、不配合的患者做好約束和固定，并向家屬交待注意事項(xiàng)，進(jìn)行良好的溝通。

2.6效果確認(rèn)及分析 （1）科學(xué)管理活動(dòng)前后碘對比劑外滲的發(fā)生率比較 見表1。（2） 有形成果：增強(qiáng)檢查患者共4477例，外滲人數(shù)為9例，平均外滲率為0.20%。較改善前的外滲率0.27%有所減低，與目標(biāo)值尚有距離，目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（0.20-0.27）/（0.15-0.27）×100%=58.3%。進(jìn)行實(shí)施后的要因柏拉圖分析，發(fā)現(xiàn)缺陷例數(shù)中：由護(hù)士因素（對患者靜脈評估不到位、護(hù)士觀察不夠等）造成的有2例，占22.2%；由患者因素（年老體弱，病情重，靜脈血管條件差，躁動(dòng)不配合等）造成的有5例，占55.6%；由其他因素（注射壓力高、留置針質(zhì)量問題等）造成的占2例，占22.2%。將活動(dòng)實(shí)施前后三大因素對比可以發(fā)現(xiàn)，護(hù)士因素明顯改善。（3）無形成果：實(shí)施科學(xué)管理活動(dòng)前后，分別就專業(yè)知識、解決問題的能力、工作責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、科學(xué)管理手法、團(tuán)隊(duì)凝聚力6個(gè)方面讓管理成員進(jìn)行自我評價(jià)，成果繪制成雷達(dá)圖［5］，結(jié)果表明，科學(xué)管理活動(dòng)對此6項(xiàng)指標(biāo)均有促進(jìn)作用，尤其是對科學(xué)管理活動(dòng)的認(rèn)識和運(yùn)用能力以及工作責(zé)任心和團(tuán)隊(duì)凝聚力方面都有較大的提升。

表1　科學(xué)管理活動(dòng)前后碘對比劑外滲的發(fā)生率比較（n）

2.7標(biāo)準(zhǔn)化 科學(xué)管理活動(dòng)結(jié)束后，對于其中較有效的措施，如制定標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，規(guī)范留置針型號的選擇，以及強(qiáng)化了注射前、中、后的觀察等，將使其能夠長期執(zhí)行，努力降低對比劑外滲的發(fā)生率，不斷促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。

3　討論

本活動(dòng)按照“科學(xué)管理”實(shí)施的十大步驟（主題選定、擬定活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定、對策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)）進(jìn)行計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)和處置。通過分析影響碘對比劑外滲的各個(gè)要因，提出并實(shí)施改進(jìn)對策，從而降低對比劑外滲率，保證患者檢查的順利完成，提高患者的滿意度，提升護(hù)理質(zhì)量。通過7個(gè)月的活動(dòng)，所有管理成員，不僅提高了專業(yè)知識和技術(shù)操作水平，同時(shí)增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，使得每個(gè)人均有強(qiáng)烈的主人翁意識，積極參與，獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，雖然取得了小的進(jìn)步，但仍有一些遺憾，還有上升的空間，降低碘對比劑的外滲發(fā)生率是CT室護(hù)理工作中一個(gè)永恒的目標(biāo)，作者將持續(xù)改進(jìn)。

1 Sum W，Ridley L J.Recognition and management of con-trast media extravasation .Australasian Radiology，2006，50（6）：549～552.

2 張繼紅，雍鄭蓉，胡佳雨，等.柏拉圖分析法在心血管內(nèi)科輸液護(hù)理質(zhì)量評價(jià)中的應(yīng)用.西南軍醫(yī)，2011，13（2）：331～332.

3 邢文英. QC小組基礎(chǔ)教程 . 北京： 原子能出版社，1998.119～121.

4 章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.品管圈活動(dòng)在精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的作用.中華護(hù)理雜志2013，48（2）：127～130.

5 付文煥.品管圈活動(dòng)在藥劑科制劑部門的應(yīng)用與成效.中國藥事，2009， 23（10）：1033～1036.

210008 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科