顧葉春　朱仁武　姜陽貴★　趙茂森　張益明　張煜程

結(jié)合腹腔鏡的快速康復(fù)外科技術(shù)在脾破裂圍手術(shù)期中的應(yīng)用

顧葉春朱仁武姜陽貴★趙茂森張益明張煜程

目的 探討結(jié)合腹腔鏡的快速康復(fù)外科技術(shù)（FTS）在外傷性脾破裂圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2011年9月至2013年11月接受脾切除術(shù)治療的35例外傷性脾破裂患者的臨床資料。 結(jié)果 兩組間手術(shù)時(shí)間、周圍臟器副損傷及并發(fā)癥發(fā)生率等無明顯差異（P＞0.05）。觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少（P＜0.05）。術(shù)后第1、3天，觀察組的IL-6和CRP水平均較對(duì)照組低（P＜0.05）。觀察組的疼痛程度、饑餓感、口渴感、惡心嘔吐及腹脹程度等均較對(duì)照組輕（P＜0.05或0.01）。觀察組的夜間睡眠時(shí)間較對(duì)照組長（P＜0.01）。觀察組的術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次肛門排便時(shí)間及耐受半流質(zhì)飲食時(shí)間均較對(duì)照組早（P＜0.01）。觀察組的住院時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05）。觀察組的患者滿意度較對(duì)照組高（P＜0.05）。 結(jié)論 結(jié)合腹腔鏡的FTS技術(shù)在外傷性脾破裂圍手術(shù)期中的應(yīng)用具有良好的安全性，能有效地減輕應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。

腹腔鏡 快速康復(fù)外科 脾破裂

快速康復(fù)外科（FTS）最早由丹麥學(xué)者Kehlet等［1］提出，是指在圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，以減輕手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使患者快速康復(fù)的外科處理程序。脾破裂是最常見的腹腔臟器損傷，在閉合性損傷中約占20%～40%［2］。目前尚未有結(jié)合腹腔鏡的FTS技術(shù)應(yīng)用于因外傷破裂行脾切除的圍手術(shù)期中的相關(guān)報(bào)道。本資料將結(jié)合腹腔鏡的FTS技術(shù)應(yīng)用于19例外傷性脾破裂患者的脾切除圍手術(shù)期中，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年9月至2013年11月在本院接受脾切除術(shù)治療的35例閉合外傷性脾破裂患者。根據(jù)患者住院號(hào)單雙數(shù)進(jìn)行隨機(jī)分組，單數(shù)為對(duì)照組，雙數(shù)為觀察組。觀察組19例，男13例，女6例；年齡18～53歲，平均（33.68±11.70）歲。損傷程度Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)1例。對(duì)照組16例，男11例，女5例；年齡19～60歲，平均（31.81±10.33）歲。損傷程度Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)2例。脾破裂損傷程度依據(jù)第六屆全國脾臟外科學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行分級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT和/或B超提示脾破裂征象，臨床癥狀和體征亦符合相應(yīng)表現(xiàn)。（2）生命體征穩(wěn)定或經(jīng)短時(shí)間內(nèi)積極抗休克治療后穩(wěn)定。（3）受傷至手術(shù)的時(shí)間≤8h。（4）有正常認(rèn)知能力，并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查或臨床癥狀和體征提示合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷可能。（2）合并腹腔外器官嚴(yán)重?fù)p傷，如嚴(yán)重顱腦/心肺損傷。（3）合并多發(fā)肋骨骨折、嚴(yán)重血?dú)庑?，或脊?骨盆骨折。（4）伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。（5）術(shù)中證實(shí)為Ⅳ級(jí)脾破裂。（6）成功實(shí)施保脾手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。兩組在性別、年齡、脾破裂損傷程度、合并傷及基礎(chǔ)疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）手術(shù)方式：對(duì)照組行開腹脾切除術(shù)。觀察組行腹腔鏡下脾切除術(shù)。切口采用可吸收縫線皮內(nèi)縫合，不需拆線；縫合前切口內(nèi)注射布比卡因以便術(shù)后鎮(zhèn)痛。（2） 術(shù)后康復(fù)：①術(shù)后止痛：對(duì)照組使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。觀察組采用多模式止痛治療，常規(guī)在切口局麻鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用非甾體類藥物鎮(zhèn)痛。避免使用阿片類藥物。②促胃腸動(dòng)力恢復(fù)：對(duì)照組在出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)立即肌注甲氧氯普胺針（10mg）治療。觀察組在麻醉清醒后即開始口香糖假飼；術(shù)后6～8h常規(guī)口服胃腸動(dòng)力藥物，對(duì)進(jìn)食后腹脹或惡心者予甲氧氯普胺針治療；術(shù)后第1天口服乳果糖以刺激腸功能恢復(fù)。

1.3觀察指標(biāo) （1） 手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間（min）、脾破裂導(dǎo)致的出血量（ml）、術(shù)中出血量（ml）及手術(shù)副損傷情況（例數(shù)）。（2）并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（例數(shù)）。（3）應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后1、3、5d清晨空腹抽取靜脈血檢測(cè)白介素-6（IL-6）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（4）癥狀指標(biāo)：疼痛［4］、饑餓感、口渴感、惡心嘔吐、腹脹評(píng)分，睡眠時(shí)間。（5）康復(fù)指標(biāo)：術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次肛門排便時(shí)間、耐受半流質(zhì)食物時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。（6）患者滿意度評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)和并發(fā)癥 觀察組的手術(shù)時(shí)間（113.16±27.09） min，對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（121.25±26.30） min，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間因脾破裂導(dǎo)致的出血量無明顯差異（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未發(fā)生腎臟、胰腺、胃及結(jié)腸等周圍臟器的副損傷，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1例出現(xiàn)脾窩較多積液，1例出現(xiàn)切口皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%，對(duì)照組術(shù)后2例出現(xiàn)切口脂肪液化，1例出現(xiàn)腸梗阻，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%，兩組均未出現(xiàn)胃瘺、胰瘺、腸瘺及腹腔大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 見表1。

表1　觀察組和對(duì)照組的應(yīng)激指標(biāo)比較（x±s）

2.3癥狀、康復(fù)指標(biāo)和患者滿意度 觀察組的疼痛程度、饑餓感及口渴感均較對(duì)照組輕，差異均有顯著性（P＜0.01）。觀察組的惡心嘔吐及腹脹程度較對(duì)照組輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的夜間睡眠時(shí)間較對(duì)照組長，差異有顯著性（P＜0.01）。觀察組的術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次肛門排便時(shí)間及耐受半流飲食時(shí)間均較對(duì)照組早，差異均有顯著性（P＜0.01）。觀察組的住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的治療費(fèi)用較對(duì)照組低，差異有顯著性（P＜0.01）。觀察組的患者滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

腹腔鏡是一種微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)切口小、操作簡易、術(shù)中出血較少、術(shù)后疼痛較輕，引起的應(yīng)激反應(yīng)較輕，已得到共識(shí)。FTS通過加強(qiáng)手術(shù)前后心理輔導(dǎo)、改進(jìn)麻醉方式、注意術(shù)中保溫、術(shù)中術(shù)后限制補(bǔ)液、術(shù)后提前拔管、早期下床活動(dòng)及早期經(jīng)口進(jìn)食等措施，可以減輕手術(shù)患者的心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，也已得到很多研究證實(shí)。結(jié)合腹腔鏡的FTS技術(shù)應(yīng)用于因外傷性脾破裂行脾切除的圍手術(shù)期中具有良好的安全性，亦能有效地減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中副損傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和對(duì)照組無明顯差異，觀察組的術(shù)中出血量較對(duì)照組少，說明結(jié)合腹腔鏡的FTS技術(shù)未增加外傷性脾破裂患者的風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的安全性。觀察組術(shù)中出血較少可能是因?yàn)楦骨荤R下脾臟顯露良好（腹腔鏡還有放大作用），使脾臟周圍的韌帶、血管及脾門結(jié)構(gòu)清晰可見，可減少術(shù)中出血機(jī)會(huì)，亦可在出血后及時(shí)可靠地控制出血；術(shù)中超聲刀的應(yīng)用及全程銳性分離，也使術(shù)中出血量明顯減少。另外，觀察組術(shù)后1、3d的IL-6和CRP水平均較對(duì)照組低。說明結(jié)合腹腔鏡的FTS技術(shù)能有效減輕外傷性脾破裂患者的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。

雖然結(jié)合腹腔鏡的FTS技術(shù)在外傷性脾破裂圍手術(shù)期中的應(yīng)用具有良好的安全性和有效性，但是還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格控制適應(yīng)癥和禁忌癥。腹腔鏡下已成功實(shí)施保脾手術(shù)的不適合應(yīng)用FTS技術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后早期下床活動(dòng)可能會(huì)增加術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）術(shù)者必須具有豐富的開腹脾切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡技術(shù)。（3）術(shù)中操作困難或懷疑有嚴(yán)重副損傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡和FTS技術(shù)是近10年外科的兩大進(jìn)展，兩者聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，結(jié)合腹腔鏡的FTS技術(shù)在將來應(yīng)用于更多外科疾病的治療值得期待。

1 Kehlet H，Wilmore DW.Fast-track surgery.Br J Surg， 2005， 92（1）： 3～4.

2 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第六版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.425～426.

3 蔣能孟，胡鄧迪.急診腹腔鏡脾切除術(shù)在外傷性脾破裂中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志， 2012， 12（11）： 1003～1005.

4 朱仁武，姜陽貴，趙茂森.三孔線扎法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（12）： 1169～1170.

5 甘泉，陳超，熊靚.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)的影響.中國醫(yī)藥指南， 2013，11（2）： 82～83.

325000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院