吳　鵬

降鈣素原在關(guān)節(jié)置換術(shù)前后變化的動(dòng)態(tài)觀察

吳鵬

目的 動(dòng)態(tài)觀察血清降鈣素原（PCT）在非感染型關(guān)節(jié)置換術(shù)前后的變化，了解其變化規(guī)律，結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）的變化，分析三者在監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染中的作用。方法 回顧性分析2012年7月1日至2013年7月1日78例初次關(guān)節(jié)置換且非感染性患者的臨床資料。結(jié)果 患者的PCT、WBC、ESR及CRP指標(biāo)均呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢(shì)。PCT高峰時(shí)間為術(shù)后1d，術(shù)后1、3d與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；WBC高峰時(shí)間為術(shù)后1d，術(shù)后1、3d與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ESR高峰時(shí)間為術(shù)后5d，術(shù)后與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CRP高峰時(shí)間為術(shù)后3d，術(shù)后與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按照手術(shù)部位及疾病類型分別分組，各組間術(shù)前及術(shù)后各對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的PCT、WBC、ESR、CRP指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 PCT與其他炎癥指標(biāo)比較具有達(dá)峰時(shí)間短、特異性高等特點(diǎn)，在關(guān)節(jié)置換術(shù)后與WBC、CRP、ESR等聯(lián)合監(jiān)測(cè)能提高早期感染的診斷率。

血清降鈣素原 關(guān)節(jié)置換 感染

假體周圍感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然隨著技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后感染呈下降的趨勢(shì)，但是，感染一旦發(fā)生，將導(dǎo)致手術(shù)的失敗。本資料中動(dòng)態(tài)觀察降鈣素原（PCT）在未發(fā)生感染的關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前術(shù)后的變化，了解其正常動(dòng)態(tài)變化曲線，并對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其在監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染中的作用。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2012年7月1日至2013年7月1日間在本院住院治療的關(guān)節(jié)置換病例78例。其中男30例，女46例；年齡42～81歲，平均（65±10）歲。按手術(shù)部位分組，分為髖關(guān)節(jié)置換組及膝關(guān)節(jié)置換組；按疾病類型分組，可分為骨折、關(guān)節(jié)炎兩組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次行單側(cè)膝或髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。（2）術(shù)前未發(fā)現(xiàn)全身性及手術(shù)部位感染。（3）術(shù)后及隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)性風(fēng)濕、腸炎、腫瘤及感染性疾病患者。（2）嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者。（3）術(shù)中及術(shù)后輸血患者。（4）長(zhǎng)期使用激素等可能影響試驗(yàn)結(jié)果的患者。

1.2治療方法 所有患者術(shù)前30min及術(shù)后2d使用頭孢他啶針 2.0g 靜脈滴注預(yù)防感染。膝關(guān)節(jié)手術(shù)采用相同的前正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁支持帶入路，術(shù)中使用止血帶（時(shí)間90min，壓力60kPa），術(shù)后彈力繃帶纏繞患膝關(guān)節(jié)預(yù)防血栓并予以冰敷24h；髖關(guān)節(jié)手術(shù)采用相同的外側(cè)切口，術(shù)后患肢置于外展位20～30°。膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后均常規(guī)放置負(fù)壓引流裝置，并于術(shù)后24～48h拔除，根據(jù)病人疼痛緩解情況，可開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)和踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)；7d后根據(jù)患者情況，允許患者扶拐或支架輔助下地活動(dòng)。拔除引流管后開(kāi)始功能鍛煉2次/d。術(shù)后24h所有患者開(kāi)始使用低分子肝素抗凝治療至出院，改口服利伐沙班抗凝治療，時(shí)間4～6周。

1.3評(píng)估指標(biāo) 所有病例術(shù)前，術(shù)后1、3、5、7d清晨同一時(shí)間采集空腹靜脈血，測(cè)定WBC、ESR、CRP及PCT，并詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、疾病類型及手術(shù)方式。PCT采用免疫透射比濁法（參考范圍＜0.06 ng/ml），ESR采用魏氏法檢測(cè)（參考范圍＜20mm/h），CRP采用ELISA法（參考范圍＜8mg/L），WBC采用流式細(xì)胞分析儀檢測(cè)（參考范圍：4～10×109/L）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1所有患者關(guān)節(jié)置換前后血清指標(biāo)結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1　所有患者關(guān)節(jié)置換前后血清指標(biāo)結(jié)果比較（x±s）

2.2手術(shù)部位對(duì)結(jié)果的影響 為了驗(yàn)證手術(shù)部位的不同是否會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成影響，將所有病例按照手術(shù)部位分為髖關(guān)節(jié)組48例及膝關(guān)節(jié)組30例，兩組間相同時(shí)間點(diǎn)上的血清學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且各組內(nèi)血清指標(biāo)均保持了同整體相同的變化趨勢(shì)。

2.3疾病類型對(duì)結(jié)果的影響 為了驗(yàn)證疾病類型的不同是否會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成影響，將所有病例按照不同診斷分為骨折組24例、關(guān)節(jié)炎組54例，兩組間相同時(shí)間點(diǎn)上的血清學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且各組內(nèi)血清指標(biāo)仍能保持同整體相同的變化趨勢(shì)。

3　討論

傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)因不能較好地區(qū)分感染和術(shù)后的急性期反應(yīng)。如WBC具有影響因素多、特異性差、不易觀察等特點(diǎn)。本資料中：WBC的高峰期在術(shù)后第1天，但峰值較術(shù)前僅上升了較小的幅度。而ESR的問(wèn)題在于變化緩慢，術(shù)后“平臺(tái)期”的存在使其較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍高于正常值，影響早期感染的判斷，Greidanus等［1］觀察發(fā)現(xiàn)ESR在關(guān)節(jié)置換術(shù)后5～7d達(dá)高峰，并經(jīng)3個(gè)月至1年時(shí)間才能恢復(fù)至正常范圍。本資料中亦發(fā)現(xiàn)，血沉在術(shù)后第4天才達(dá)到高峰期，而此時(shí)，其他指標(biāo)已經(jīng)開(kāi)始下降。CRP在組織損傷、手術(shù)、感染等因素均可使其升高。

PCT是90年代被發(fā)現(xiàn)的一種新型的炎癥因子。雖然已經(jīng)證明，細(xì)菌內(nèi)毒素能直接刺激產(chǎn)生PCT［1］，但是，手術(shù)等非感染性因素亦能使PCT值升高。Simon等［2］統(tǒng)計(jì)了多篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)分析后認(rèn)為，PCT是一個(gè)更好的監(jiān)測(cè)細(xì)菌感染的指標(biāo)；但也有學(xué)者［3］認(rèn)為兩者比較并無(wú)差異。在關(guān)節(jié)置換術(shù)領(lǐng)域，Ali等［4］分析了PCT在初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后非感染患者中的變化，發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷并未明顯刺激PCT的產(chǎn)生；而本資料結(jié)果卻表明PCT在關(guān)節(jié)置換術(shù)后非感染性患者中，術(shù)后第1天較術(shù)前明顯上升。究其原因，發(fā)現(xiàn)Ali等測(cè)定PCT含量是以＜0.5ng/ml為下限，而本觀察中以＜0.06ng/ml為下限，因此，考慮是檢測(cè)技術(shù)的精確度不同造成結(jié)果的差異，PCT在關(guān)節(jié)置換術(shù)后非感染性患者中具有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值。與CRP的比較中發(fā)現(xiàn)，PCT達(dá)峰時(shí)間短且恢復(fù)快，術(shù)后第1天即達(dá)到高峰，術(shù)后第5天即與術(shù)前無(wú)明顯差異。因此，作者認(rèn)為PCT相對(duì)于CRP是一個(gè)更好的炎癥指標(biāo)。Glehr M等［5］比較了關(guān)節(jié)置換手術(shù)中PCT與傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)PCT與傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)的聯(lián)用有更高的敏感性與特異性。而且，本資料結(jié)果顯示，手術(shù)部位以及疾病類型均對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)影響。因此，手術(shù)部位以及疾病類型對(duì)PCT、CRP、WBC等影響有限，進(jìn)一步證明了PCT具有較高的特異性。本觀察的不足之處在于未能選擇一定的關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染與非感染組病例之間進(jìn)行比較。未能做進(jìn)一步觀察，界定明確的PCT值來(lái)判斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染與否。因此，作者認(rèn)為仍需大量的多中心的臨床試驗(yàn)來(lái)觀察PCT在關(guān)節(jié)置換術(shù)后判定感染的價(jià)值及制定相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科