屈健民　趙云峰★

右美托咪定在AECOPD合并肺性腦病患者中的臨床應(yīng)用

屈健民趙云峰★

目的 探討右美托咪定在慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）合并肺性腦病患者行無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜安全性和有效性。方法 回顧性分析75例AECOPD合并肺性腦病患者的臨床資料。根據(jù)是否應(yīng)用右美托咪定針給予鎮(zhèn)靜分為A組和B組，聯(lián)合右美托咪定針組為A組，單純無(wú)創(chuàng)通氣組為B組。結(jié)果 A組無(wú)創(chuàng)通氣后6h心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、PaCO2、動(dòng)脈血乳酸和無(wú)創(chuàng)通氣總時(shí)間，ICU留住時(shí)間，氣管插管率明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無(wú)創(chuàng)通氣有效率、氧合指數(shù)A組高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合右美托咪定是治療AECOPD合并肺性腦病的有效方法，可改善通氣，提高無(wú)創(chuàng)通氣有效率，減少呼吸頻率，減少I(mǎi)CU留住時(shí)間，減少無(wú)創(chuàng)通氣總時(shí)間，降低氣管插管率。

右美托咪定 肺性腦病 無(wú)創(chuàng)通氣

慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）合并肺性腦病是一種內(nèi)科危重癥，病死率較高，在藥物治療的基礎(chǔ)上常需呼吸支持。且較多家屬及患者本人拒絕進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療，因此無(wú)創(chuàng)通氣發(fā)揮了重要作用。鎮(zhèn)靜治療有助于無(wú)創(chuàng)通氣的實(shí)施［1］。右美托咪定是選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，可產(chǎn)生接近自然非動(dòng)眼睡眠的鎮(zhèn)靜效果，患者易被喚醒，而且該藥對(duì)呼吸功能抑制作用小。本資料中對(duì)AECOPD合并肺性腦病不能有效配合無(wú)創(chuàng)通氣患者給予持續(xù)右美托咪定針泵入鎮(zhèn)靜治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年9月至2014年10月桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院ICU收治的AECOPD合并肺性腦病且不能有效配合無(wú)創(chuàng)通氣患者75例，其中A組35例，男19例，女16例；年齡61～75歲，平均68.4歲。合并有高血壓者10例，心功能不全者5例，糖尿病者3例。B組40例，男22例，女18例；年齡65～78歲，平均66.5歲。合并有高血壓者12例，心功能不全者7例，糖尿病者4例?；颊邅?lái)源于急診收住及呼吸內(nèi)科病區(qū)轉(zhuǎn)入，診斷符合慢性阻塞性肺病急性發(fā)作合并肺性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：心跳或呼吸停止；上呼吸道梗阻；有消化道出血；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。所有患者因患者家屬或其本人拒絕行氣管插管或暫時(shí)不同意行氣管插管，對(duì)暫時(shí)不同意患者隨時(shí)做好氣管插管準(zhǔn)備。所有患者均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。A、B兩組患者在性別、年齡、急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者在入ICU后均給予抗感染、平喘、化痰、激素等治療。無(wú)創(chuàng)通氣模式為BiPAP，以鼻面罩連接方式，參數(shù)設(shè)置采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式，呼氣相壓力（EPAP）從4cmH2O開(kāi)始，吸氣相壓力（IPAP）從6～8cmH2O開(kāi)始。A組給予右美托咪定針（江蘇恒瑞），0.2mg加入生理鹽水50ml中，負(fù)荷量0.5～1μg/ kg，靜脈注射時(shí)間≥10min，維持量0.2～0.7μg/（kg·h），鎮(zhèn)靜目標(biāo)Ramsay評(píng)分3～4分，隨鎮(zhèn)靜評(píng)分將劑量調(diào)整。B組未給予鎮(zhèn)靜藥物。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察A、B兩組患者在無(wú)創(chuàng)通氣前、無(wú)創(chuàng)通氣后1、6h的臨床指標(biāo)（血壓、心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率）、血?dú)夥治鲋笜?biāo)（pH、PaCO2、氧合指數(shù)、Lac），無(wú)創(chuàng)通氣總時(shí)間、ICU留住時(shí)間、氣管插管率等指標(biāo)之間的差異。氣管插管指征：意識(shí)障礙加重，氣道保護(hù)能力喪失，氧合下降，呼吸頻率＜8次/min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。脫機(jī)指征：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，F(xiàn)iO2＜0.4，pH≥7.25；PaO2/FiO2＞300mmHg，EPAP= 4cmH2O，IPAP＜8cmH2O。療效判斷：有效：治療后脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)成功轉(zhuǎn)入普通病房。無(wú)效：治療后死亡或轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者無(wú)創(chuàng)通氣前、與無(wú)創(chuàng)通氣后1、6h比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組患者無(wú)創(chuàng)通氣前、后指標(biāo)的比較（x±s）

2.2兩組患者在無(wú)創(chuàng)通氣總時(shí)間、ICU留住時(shí)間、氣管插管率和無(wú)創(chuàng)通氣有效比較 見(jiàn)表2。

表2　兩組患者氣管插管率等指標(biāo)的比較（x±s）

3　討論

有創(chuàng)機(jī)械通氣給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜已成為共識(shí)，在重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）中推薦意見(jiàn)，為改善機(jī)械通氣患者的舒適度和人機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療［3］。但該指南中并未提及無(wú)創(chuàng)通氣是否需要鎮(zhèn)靜，國(guó)外有報(bào)道認(rèn)為無(wú)創(chuàng)通氣治療有效需要患者與呼吸機(jī)同步，鎮(zhèn)靜治療通常是需要的［4］。無(wú)創(chuàng)通氣常因各種原因?qū)е轮委熓?，其中大部分原因是患者不配合無(wú)創(chuàng)通氣。右美托咪定是一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，是一種短效的α2受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、麻醉、鎮(zhèn)靜和催眠作用，通過(guò)作用于藍(lán)斑，抑制大腦交感血管舒縮中樞而發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)，降低交感神經(jīng)活性和喚醒水平而發(fā)揮作用，使患者達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)而無(wú)呼吸抑制作用，因此對(duì)該類(lèi)患者是一種較為理想的鎮(zhèn)靜劑［5］。

本資料結(jié)果顯示無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合右美托咪定針組在改善肺通氣功能、二氧化碳清除、乳酸清除、氧合指數(shù)升高、ICU留住時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣總時(shí)間方面明顯優(yōu)于未用鎮(zhèn)靜劑組，同時(shí)降低氣管插管率，提高無(wú)創(chuàng)通氣有效率，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在呼吸頻率方面聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定組較未用鎮(zhèn)靜劑組亦有一定下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.078），說(shuō)明右美托咪定針對(duì)AECOPD合并肺性腦病患者未表現(xiàn)出呼吸抑制作用；而pH值兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由于右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)的作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定影響，平均動(dòng)脈壓及心率較未用鎮(zhèn)靜劑組有下降，右美托咪定組中共有5例出現(xiàn)明顯竇性心動(dòng)過(guò)緩，在持續(xù)泵入維持時(shí)因具有抗交感活性和增加迷走神經(jīng)活性的作用，出現(xiàn)血壓和心率下降，但均能維持在可接受范圍內(nèi)，以上說(shuō)明右美托咪定具有較高的安全性。

1 Hilbert G，Clouzeau B，Nam Bui H，et al.Sedation during non -invasive ventilation.Minerva Anestesiol，2012，78（7）：842～846.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8～17.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南（2006）.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（12）：893～901.

4 Senoglu N， Oksuz H， Dogan Z， et al.Sedation During Noninvasive Mechanical Ventilation With Dexmedetomidine or Midazolam： A Randomized Double-Blind，Prospective Study. Curr Ther Res Clin Exp，2010，71（3）：141～153

5 Martin E，Ramsay G，Mantz J，et al.The role of the alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit.J Intensive Care Med，2003，18（1）： 29～41.

314500浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院ICU（屈健民）200135上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院呼吸科（趙云峰）