王高明　任　重★

慢性阻塞性肺疾病急性加重期非發(fā)酵菌感染及耐藥性分析

王高明任重★

目的 探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）非發(fā)酵菌分布情況，并對(duì)其耐藥性進(jìn)行分析，以指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用。方法 選取2011年1月至2013年12月AECOPD患者584例，在入院后行痰培養(yǎng)，并采用法國(guó)梅里埃ATB微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定及藥敏分析，采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。利用WHONET5.3軟件分析藥敏結(jié)果。結(jié)果 584例AECOPD患者共培養(yǎng)出237株細(xì)菌（40.58%），其中非發(fā)酵菌68株（28.69%），比例最高前3位為：銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及卡他莫拉菌。結(jié)論 本地AECOPD患者致病菌感染中非發(fā)酵菌感染的比例較高，并且耐藥率較高，需呼吸科醫(yī)師關(guān)注。

慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 非發(fā)酵菌 耐藥性

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是在慢性阻塞性肺?。–OPD）患者中影響病死率的一個(gè)常見(jiàn)原因，并給醫(yī)療保健造成巨大負(fù)擔(dān)。COPD的加重較可能影響其自然病程。最常見(jiàn)的病因?yàn)榧?xì)菌、病毒感染和空氣污染［1］。非發(fā)酵菌是呼吸道感染的常見(jiàn)致病菌，由于其感染率及耐藥率逐年升高，備受臨床醫(yī)師重視［2］。如何經(jīng)驗(yàn)性治療AECOPD患者中非發(fā)酵菌感染，值得呼吸科醫(yī)師關(guān)注。本文對(duì)本院AECOPD患者的痰培養(yǎng)中非發(fā)酵菌感染情況進(jìn)行分析，從而了解非發(fā)酵菌的分布及耐藥情況，以此為臨床醫(yī)師的合理用藥提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2011年1月至2013年12月在本院住院的AECOPD患者584例，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》［3］。其中237例患者痰培養(yǎng)為陽(yáng)性結(jié)果，其中男153例，平均年齡（69.2±10.9）歲；女84例，平均年齡（65.9±10.9）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并支氣管擴(kuò)張、合并肺間質(zhì)纖維化、有創(chuàng)機(jī)械通氣、球麻痹致吸入性肺炎。

1.2方法 囑患者清晨行口腔清潔后，再用生理鹽水漱口，連續(xù)2次送痰檢驗(yàn)。在行痰培養(yǎng)之前，先在低倍鏡下進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查。對(duì)送檢的痰標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控。標(biāo)準(zhǔn)：痰直接涂片檢查每次低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)、白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞＜1∶2.5，可作為污染相對(duì)較少的標(biāo)本行接種培養(yǎng)。采用法國(guó)梅里埃ATB微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定及藥敏分析，采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET5.3軟件分析藥敏結(jié)果。

2　結(jié)果

2.1非發(fā)酵菌的分布 見(jiàn)表1。

表1　AECOPD非發(fā)酵菌感染分布

2.2主要非發(fā)酵菌的耐藥情況 銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢他定、美洛培南、亞胺培南的敏感率較高（＞80%），而對(duì)復(fù)方新諾明、四環(huán)素、頭孢唑啉、氨芐西林舒巴坦、米諾環(huán)素的耐藥率較高（＞80%）；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢吡肟、慶大霉素、復(fù)方新諾明、阿米卡星、美洛培南、左氧氟沙星、亞胺培南等敏感性較高（＞60%），而對(duì)頭孢哌酮、頭孢唑啉、氧氟沙星、氨芐西林舒巴坦、氯霉素的耐藥率較高（＞60%）；卡他莫拉菌對(duì)頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭孢唑啉、氨芐西林舒巴坦、頭孢他定、氯霉素、阿米卡星的敏感性較高（＞70%），而對(duì)復(fù)方新諾明、四環(huán)素、氧氟沙星的耐藥率較高（＞70%）。

3　討論

細(xì)菌病原學(xué)研究表明，導(dǎo)致AECOPD發(fā)作的原因中細(xì)菌病原體占40%～50%，衣原體占5%～10%［4］。非發(fā)酵菌是一種條件致病菌，主要包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等，但目前已成為下呼吸道感染的重要致病菌，由于其極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)性、較高的耐藥性及較強(qiáng)的播散性，值得臨床關(guān)注，但對(duì)AECOPD患者非發(fā)酵菌的分布及耐藥情況研究較少，本文對(duì)此進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床的合理用藥。

本文分析發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者中非發(fā)酵菌感染的比例較高，占致病菌總數(shù)的28.69%，其中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、卡他莫拉菌感染為主，故在判斷AECOPD患者致病菌感染時(shí)要考慮到非發(fā)酵菌感染的可能。進(jìn)一步行藥敏分析發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類及頭孢三代以上抗生素敏感性較高，而對(duì)其它多種抗生素耐藥，其中對(duì)氨芐西林舒巴坦100%耐藥。其耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，包括產(chǎn)生抗菌活性酶，外膜通透性降低，細(xì)菌的主動(dòng)外排泵、細(xì)菌改變藥物的作用靶位以及生物膜的形成等方面［5］。鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)碳青霉烯類、氨基糖苷類抗生素的敏感性＞60%外，對(duì)復(fù)方新諾明的敏感性達(dá)78.57%。復(fù)方新諾明為磺胺類抗菌藥，其抗菌譜包括非產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬、沙門菌屬、鏈球菌屬、變形桿菌屬、大腸埃希菌、摩根菌屬、志賀菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，但對(duì)不動(dòng)桿菌的作用報(bào)道不多，可進(jìn)一步研究探討。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，包括產(chǎn)生耐藥酶、菌膜通透性降低及主動(dòng)外排增加、基因突變、整合子基因擴(kuò)散等方面［6］。卡他莫拉菌除對(duì)四環(huán)素及復(fù)方新諾明耐藥率較高外，對(duì)其它抗生素如頭孢三代、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素有較高的敏感性，故有較多的選擇。

綜上所述，AECOPD患者非發(fā)酵菌感染比例較高，值得呼吸科醫(yī)師重視。在治療時(shí)，對(duì)銅綠假單胞菌應(yīng)選用碳青霉烯類或頭孢三代以上抗生素；對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌應(yīng)選用碳青霉烯類、氨基糖苷類抗生素；對(duì)卡他莫拉菌可選用頭孢三代、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素。

1 W.MacNee.Acute exacerbations of COPD. SWISS Med Wkly，2003，133（17～18）： 247～257.

2 施毅.正確應(yīng)對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌肺部感染.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（4）：364～366.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，1（30）：8～17.

4 曹彬，蔡柏薔.關(guān)注細(xì)菌感染在慢性阻塞性肺疾病急性加重時(shí)的作用.中華內(nèi)科雜志，2006，12（45）：969～967.

5 莫善穎，李夢(mèng)薇，韋柳華，等.銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（27）：5553～5555.

6 李蘇利，李楊，華川.多重耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥現(xiàn)狀與臨床對(duì)策. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（12）：1438～1440.

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