袁瑞新　李海洋　王　瑋

掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折

袁瑞新李海洋王瑋

目的 探討經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法 采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，應(yīng)用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療32例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。結(jié)果 32例全部獲得隨訪，時間6～18個月，平均（10±4）個月，骨折全部愈合。腕關(guān)節(jié)功能參照 Garland And Werley關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評價：優(yōu)18例、良10例、中5例、差2例。結(jié)論 橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折固定牢固，可早期功能鍛煉，效果滿意。

橈骨遠(yuǎn)端骨折 掌側(cè)入路 鎖定加壓鋼板

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折，尤其常見于絕經(jīng)后的老年女性。2012年1月至2014年4月，本科采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，應(yīng)用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者32例，效果較滿意。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組32例，男3例，女29例，年齡45～77歲。右側(cè)19例、左側(cè)13例；閉合骨折30例、開放骨折2例。損傷原因：摔傷27例、交通傷5例。骨折按AO分型：A型6例、B型6例、C型20例。全部為新鮮骨折。受傷至手術(shù)時間4～8d。術(shù)前均攝患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT檢查。

1.2手術(shù)指征 手法復(fù)位失敗或復(fù)位后再移位，移位標(biāo)準(zhǔn)參照姜保國等［1］的橈骨高度（12mm）的丟失＜2mm，尺偏角（23°）改變＜5°，掌傾角（11°）丟失＜10°。關(guān)節(jié)面臺階或分離＜1～2mm是可以接受的復(fù)位。如果保守治療不能實現(xiàn)和保持復(fù)位，需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

1.3手術(shù)方法 臂叢麻醉成功后，先予手法牽引整復(fù)?；颊哐雠P位，患肢外展置于小桌上，應(yīng)用止血帶。切口早期采用橈側(cè)屈腕肌與肱橈肌間隙進(jìn)入，需要顯露并保護(hù)橈動脈；后期采用切開橈側(cè)屈腕肌腱鞘，將屈腕肌腱和部分腱鞘連同橈動脈拉向橈側(cè)，另一部分腱鞘拉向尺側(cè)。顯露旋前方肌，前臂旋前并于旋前方肌橈側(cè)止點處切開向尺側(cè)剝離，顯露橈骨遠(yuǎn)端骨折并清理骨折端，手法牽引復(fù)位，首先糾正縮短恢復(fù)橈骨長度，其次復(fù)位關(guān)節(jié)面平整，尤其是舟、月骨窩解剖復(fù)位，再糾正尺偏角和掌傾角，克氏針臨時固定，最后選取合適長度的鎖定加壓鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，先擰入近端滑動孔拉力螺釘，C臂X線機透視骨折復(fù)位滿意，調(diào)整鋼板位置合適后依次擰入鎖定釘固定。術(shù)畢縫合切開的旋前方肌。

1.4術(shù)后處理 不用外固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，大多數(shù)為骨質(zhì)疏松患者常規(guī)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物。術(shù)后1d鼓勵患肢掌指、指間關(guān)節(jié)活動，3d開始被動伸屈活動腕關(guān)節(jié)并逐漸主動鍛煉，前臂旋轉(zhuǎn)功能的鍛煉要在3周纖維性愈合后進(jìn)行，逐漸加大活動強度。

2　結(jié)果

32例全部獲得隨訪，時間6～18個月，平均（10±4）個月，患者骨折全部愈合，愈合時間8～11周。術(shù)后2例出現(xiàn)腕管綜合征，經(jīng)對癥保守治療后好轉(zhuǎn)。腕關(guān)節(jié)功能參照 Garland And Werley評分標(biāo)準(zhǔn)評價：優(yōu)18例、良10例、中5例、差2例。（見圖1）。

圖1　橈骨遠(yuǎn)端C1型骨折圖

3　討論

3.1手術(shù)入路的選擇 近年來，人們逐漸采用掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得了良好的效果。僅對如背側(cè)Borton骨折等少數(shù)類型選用背側(cè)或掌背側(cè)聯(lián)合入路。切口早期采用橈側(cè)屈腕肌與肱橈肌間隙進(jìn)入，需要顯露并保護(hù)橈動脈；后期作者采用切開橈側(cè)屈腕肌腱鞘，將屈腕肌腱和部分腱鞘拉向橈側(cè)，另一部分腱鞘連同正中神經(jīng)拉向尺側(cè)，如此橈動脈、正中神經(jīng)均受到屈肌腱和腱鞘保護(hù)，更能避免血管、神經(jīng)損傷。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)平坦，骨皮質(zhì)較厚，軟組織較豐富，旋前方肌覆蓋，利于鋼板的貼附且支撐強度較大，避免肌腱激惹。尤其背側(cè)移位骨折，背側(cè)一般為粉碎骨塊，多與周圍軟組織相連，掌側(cè)入路直視復(fù)位，背側(cè)閉合復(fù)位此軟組織鉸鏈牽拉有助于骨折復(fù)位，如此保護(hù)了背側(cè)軟組織鉸鏈的穩(wěn)定和血運，利于愈合。3.2 手術(shù)操作 麻醉成功后，先予手法牽引整復(fù)，如此牽張了攣縮的肌肉組織，有利于手術(shù)中的復(fù)位，節(jié)約手術(shù)操作時間。橈骨的短縮將導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動度的顯著下降及活動時疼痛，是影響腕關(guān)節(jié)功能最主要的因素。關(guān)節(jié)面的不平整是關(guān)節(jié)活動時疼痛的原因，月骨窩的解剖復(fù)位尤為重要［1］。因此術(shù)中復(fù)位重點要糾正短縮恢復(fù)長度，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，其次才是糾正尺偏角和掌傾角。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定板有多種類型：掌側(cè)近關(guān)節(jié)斜T型、關(guān)節(jié)外斜T型、掌側(cè)柱型、萬向鎖定雙柱型等，最近還出現(xiàn)了π型。無論哪種固定都要注意鋼板遠(yuǎn)端要低于橈骨關(guān)節(jié)面，注意掌傾角，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。近關(guān)節(jié)斜T型鎖定板橫板釘尖向遠(yuǎn)端傾斜稍小，可放置在近橈骨關(guān)節(jié)面位置，關(guān)節(jié)外斜T型鎖定板橫板釘尖向遠(yuǎn)端傾斜稍大，應(yīng)稍遠(yuǎn)離橈骨關(guān)節(jié)面放置。總之，應(yīng)使螺釘固定在關(guān)節(jié)面下2mm處，螺釘位于軟骨下骨能使骨折獲得更可靠的固定［2］。術(shù)前要深刻理解熟練掌握內(nèi)固定物的使用原則。熟悉解剖則是基礎(chǔ)，橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)隆凸，存在背側(cè)結(jié)節(jié)和3條縱溝，背側(cè)伸肌腱走行溝中，并在伸肌支持帶的束縛下與骨面緊貼，鎖定螺釘?shù)募舛诉^長會影響肌腱，因此要避免釘尖穿出背側(cè)骨皮質(zhì)。手術(shù)結(jié)束要修補縫合撕裂或/和切開的旋前方肌，以覆蓋鋼板，能有效減少術(shù)后肌腱的粘連［3，4］。

1 姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療策略.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（10）：1118～1121.

2 李強，劉國輝，楊述華，等.掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折.臨床骨科雜志，2013，16（2）：217～218.

3 武紹成，阮才政，羅朝東，等.鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折.臨床骨科雜志，2013，16（4）：417～418.

4 周將浪，羅麗麗，馮偉軍，等. 彈性外固定支具治療指伸肌腱斷裂的療效. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（13）：81～82.

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