張德志　丁法明　陳龍華　唐正華　章　鳴

改良逆行指動脈島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損的療效

張德志丁法明陳龍華唐正華章鳴

目的 探討應(yīng)用改良的逆行指動脈島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損的方法和療效。方法 自2012年12月至2013年10月，對手指末節(jié)指端皮膚缺損的20例患者應(yīng)用螺旋槳皮瓣的蒂部設(shè)計改良的逆行指動脈島狀皮瓣修復(fù)，其中示指5例，中指8例，環(huán)指7例。缺損面積1.0cm×1.0cm～1.5cm×2.0cm，創(chuàng)面均伴有指骨外露。急診Ⅰ期修復(fù)，切取皮瓣面積1.5cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm。皮瓣供區(qū)取其前臂全厚皮片植皮修復(fù)。結(jié)果 術(shù)后20例皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3～6個月，皮瓣的兩點(diǎn)分辨覺6～9mm，供區(qū)無瘢痕攣縮，指體側(cè)方未見明顯的凹陷，手功能按手指關(guān)節(jié)總活動度（TAM）法評定：優(yōu)17指、良2指、可1指?；颊邔χ委熃Y(jié)果表示滿意。 結(jié)論 應(yīng)用螺旋槳皮瓣的蒂部設(shè)計改良的逆行指動脈島狀皮瓣修復(fù)指端缺損，修復(fù)指外觀良好，臨床療效滿意。

指端 損傷 螺旋槳皮瓣 顯微外科手術(shù)

在臨床上，手指指端缺損是手外傷中常見的一類損傷，手指損傷后無論對手的外觀及功能均造成較大影響，必須及時給予修復(fù)。采用指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)是一種常用的 手術(shù)方式。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展以及皮瓣移植深入研究，螺旋槳皮瓣自1991年被提出以來，因其獨(dú)特的優(yōu)越性，臨床應(yīng)用日趨廣泛［1］。在2012年12月至2013年10月，本院將螺旋槳皮瓣的蒂部設(shè)計應(yīng)用在傳統(tǒng)的指動脈島狀皮瓣中，用改良的指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端的皮膚軟組織缺損20例，取得了滿意的療效，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組20例（20指），除1例為示中指損傷，采用此術(shù)式修復(fù)示指單指皮膚缺損，其余均為單指皮膚缺損病例。其中男13例（13指），女7例（7指）；年齡20～50歲，平均25歲。受傷原因：機(jī)械及模具擠壓傷14例、切割傷4例、打磨傷2例。傷指：示指5例，中指8例，環(huán)指7例。傷指均為末節(jié)指端皮膚缺損，缺損面積1.0cm×1.0cm～1.5cm×2.0cm，創(chuàng)面均伴有指骨外露。急診Ⅰ期修復(fù)，切取皮瓣面積1.5cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm。皮瓣供區(qū)取其前臂全厚皮片植皮修復(fù)。

1.2手術(shù)方法 采用指神經(jīng)阻滯麻醉，在指根橡皮條環(huán)扎止血下進(jìn)行手術(shù)操作。前臂取皮供區(qū)采用局部浸潤麻醉。首先對創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，創(chuàng)面止血，測量皮膚的缺損面積，按創(chuàng)面大小和形狀，修剪布樣。根據(jù)指端皮膚軟組織缺損大小，于傷指中節(jié)側(cè)方設(shè)計以指動脈為血管蒂的逆行島狀皮瓣，皮瓣設(shè)計成螺旋槳形狀。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至中節(jié)側(cè)方皮瓣供區(qū)按皮膚缺損放大10%形成螺旋漿的大槳，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到創(chuàng)面近端設(shè)計為寬5mm的皮條為小槳。按皮瓣的設(shè)計圖樣切取皮瓣，皮瓣的近端切斷指動脈的近端，結(jié)扎，保留指神經(jīng)，創(chuàng)面止血，將皮瓣切取至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，形成螺旋槳的大槳，遠(yuǎn)端的小槳向近端掀起，切成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，將皮瓣以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)旋轉(zhuǎn)，大槳覆蓋創(chuàng)面，小槳覆蓋部分供區(qū)，余下部分取前臂全厚皮片植皮關(guān)閉創(chuàng)面。前臂創(chuàng)面直接縫合。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染治療、活血、消腫治療，術(shù)后3d換藥1次，術(shù)后10d拆植皮包，2周拆線。指導(dǎo)傷指屈伸功能訓(xùn)練，3周開始進(jìn)行感覺功能恢復(fù)訓(xùn)練。

圖1　改良的指動脈逆行島狀皮瓣設(shè)計

2　結(jié)果

本組20例皮瓣全部成活，供區(qū)植皮成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3～6個月，皮瓣修復(fù)指的外形飽滿，皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，皮瓣的兩點(diǎn)分辨覺6～9mm，供區(qū)無瘢痕攣縮，指體側(cè)方未見明顯的凹陷，患者對治療結(jié)果表示滿意。手功能按手指關(guān)節(jié)總活動度（TAM）法評定［2］結(jié)果：優(yōu)17指、良2指、可1指。見圖1、2。

圖2　改良逆行指動脈島狀皮瓣修復(fù)術(shù)

3　討論

3.1指端皮膚軟組織缺損修復(fù)的方法選擇 在臨床上，手指指端皮膚軟組織缺損伴有骨外露的病例并不少見，在治療上為了保留手指的長度，恢復(fù)較好的手指外形及功能，通常需要皮瓣修復(fù)。作者認(rèn)為皮瓣的選擇應(yīng)根據(jù)傷情，先簡后繁，就近不就遠(yuǎn)，選擇損傷小的、成活率高的，缺多少補(bǔ)多少，盡可能恢復(fù)功能［3］。在對傷指的修復(fù)中應(yīng)用指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)是一種傳統(tǒng)的方式，于近節(jié)指體所取的指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端的皮膚缺損，而近節(jié)指的供瓣區(qū)常需要皮片修復(fù)，其凹陷的外形及破壞的淺感覺及波及全長功能區(qū)的切口解剖瘢痕未來同樣給患者帶來不適［4］。為了獲取更好的臨床效果，張德志等［5］應(yīng)用指動脈背側(cè)穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損取得了較好的療效，其中螺旋槳蒂部的設(shè)計使皮瓣獲得較好的外形，但因其穿支的限制，無法修復(fù)較遠(yuǎn)的皮膚缺損。將螺旋槳皮瓣蒂部設(shè)計的應(yīng)用于傳統(tǒng)的指動脈島狀皮瓣中，用改良的指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端的皮膚軟組織缺損，獲得較好的臨床療效。

3.2手術(shù)設(shè)計 改良的指動脈逆行島狀皮瓣與傳統(tǒng)島狀皮瓣其皮瓣蒂部的設(shè)計及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的選擇上有一定的區(qū)別。手術(shù)中根據(jù)指端的皮膚軟組織缺失大小設(shè)計皮瓣的外形，因選擇點(diǎn)比較靠近皮膚缺損創(chuàng)面，皮瓣設(shè)計成螺旋槳的形狀，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于大小螺旋槳之間，小槳為真皮下血管網(wǎng)皮瓣旋轉(zhuǎn)后覆蓋部分供區(qū)，大槳為切取的島狀皮瓣旋轉(zhuǎn)后覆蓋創(chuàng)面。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇：傷指遠(yuǎn)端動脈弓未損傷，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以傷指末節(jié)中段或基底部側(cè)方處旋轉(zhuǎn)；傷指遠(yuǎn)端動脈弓損傷，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)側(cè)方旋轉(zhuǎn)。

3.3術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 通過臨床實踐，作者認(rèn)為改良的指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損的適應(yīng)證適用于指端小面積的皮膚軟組織缺損，有骨質(zhì)外露創(chuàng)面的修復(fù)。此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)有：（1）改良的逆行指動脈皮瓣由大槳、小槳組成，大槳覆蓋創(chuàng)面，小槳覆蓋部分供區(qū)，同時消除貓耳畸形，蒂部過渡平滑，防止蒂部過緊。（2）皮瓣的質(zhì)地與受區(qū)缺損軟組織相近，而且充分的應(yīng)用了皮瓣與軟組織缺損區(qū)的皮膚，皮瓣的小槳轉(zhuǎn)位后覆蓋部分供區(qū)的創(chuàng)面，一方面避免了傳統(tǒng)的皮瓣扭轉(zhuǎn)后蒂部的臃腫，另一方面縮小供區(qū)的面積［6］。（3）有知名血管所帶的充足的血運(yùn)，指神經(jīng)與受區(qū)對側(cè)神經(jīng)吻合后所帶來的修復(fù)創(chuàng)面皮瓣淺感覺的恢復(fù)。（4）皮瓣有其專有的指動脈供血，不受皮瓣切取的長寬比例及旋轉(zhuǎn)角度限制，且島狀皮瓣血供豐富，修復(fù)后抗感染能力強(qiáng)，成活率高，修復(fù)手指術(shù)后可以早期活動，利于手指功能的恢復(fù)。（5）皮瓣設(shè)計旋轉(zhuǎn)點(diǎn)靠近供區(qū)，相對損傷小，同時手術(shù)可在指神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，操作簡便，供區(qū)與受區(qū)在同一指體，無需顯微外科技術(shù)，手術(shù)時間短。（6）患者體位舒適，對體位無特殊的要求。

3.4手術(shù)注意事項 為了獲取良好的臨床效果，在實施皮瓣切取時應(yīng)注意如下事項：（1）根據(jù)皮膚缺損狀況，選用鄰近的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計皮瓣，同時應(yīng)注意根據(jù)受傷機(jī)制及局部皮膚狀況判斷血管的損傷狀況。（2）皮瓣應(yīng)作相應(yīng)的放大，小槳的寬度3～5mm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)兩側(cè)的皮膚寬度遠(yuǎn)近側(cè)相等，避免旋轉(zhuǎn)縫合后蒂部或皮瓣張力過大。（3）注意皮瓣缺損面積大小的篩選，皮瓣過大，設(shè)計皮瓣時可向背側(cè)偏移，減少對供區(qū)功能及外形的影響。（4）改良的逆行島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織的缺損雖然靠近皮膚缺損設(shè)計皮瓣，仍需犧牲一側(cè)的指動脈，其遠(yuǎn)期對手指的影響需要進(jìn)一步的隨訪。

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浙江省溫嶺市科技計劃項目（wljk20122122）

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