唐文新　朱　丞　毛洪京　王奕權(quán)　陳致宇　陶　明★

·診治分析·

帕羅西汀治療污染維度與性維度強迫癥近期療效的對照分析

唐文新朱丞毛洪京王奕權(quán)陳致宇陶明★

目的 比較帕羅西汀對污染維度與性維度強迫癥的近期療效。方法 對26例污染維度強迫癥（污染維度組）和22例性維度強迫癥（性維度組）患者用帕羅西汀進行為期8周的治療，采用耶魯-布朗強迫量表（Y-BOCS），漢密爾頓抑郁量表-17（HAMD-17），漢密頓焦慮量表（HAMA）以及藥物副反應(yīng)量表（TESS）評定療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 治療4、8周后兩組Y-BOCS、HAMD、HAMA評分較治療前顯著降低（P＜0.05）；治療8周后性維度組Y-BOCS減分值與減分率均顯著高于污染維度組（P＜0.05）；性維度組顯效率63.64%明顯高于污染維度組顯效率34.62%（P＜0.05）。結(jié)論 帕羅西汀治療性維度強迫癥的近期療效明顯優(yōu)于污染維度強迫癥。

帕羅西汀 強迫癥 癥狀維度 療效

國外報道選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療強迫癥的療效≤50%［1］，國內(nèi)研究顯示帕羅西汀治療強迫癥的有效率為42.5%～93%［2］；然而這些藥物療效的觀察較少涉及強迫癥的異質(zhì)性因素，這不利于藥物對強迫癥療效的客觀評價。自從Leckman等［3］提出強迫癥是一個多維度的異源性障礙以來，為尋找同質(zhì)性更好的強迫癥亞型提供了一種新的思路。不同癥狀維度的強迫癥患者對藥物治療的反應(yīng)是否有差異，目前國內(nèi)尚未見相關(guān)的研究報道。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年1月1日至2013年12月31日間杭州市第七人民醫(yī)院門診的強迫癥患者共48例。根據(jù)Y-BOCS對患者的臨床癥狀表型進行分類，其中污染維度組強迫癥26例，男11例，女15例；年齡19～43歲，平均（27.31±6.69）歲；首次發(fā)病年齡（20.62±6.57）歲；總病程3個月至16年，平均（6.64±4.49）年。性維度組強迫癥22例，男14例，女8例；年齡18～41歲，平均（24.77±5.72）歲；首次發(fā)病年齡（20.72±5.37）歲；總病程4個月至15年，平均（4.36±3.81）年。首次治療者污染維度組15例，性維度組13例；曾有過藥物治療但目前已連續(xù)停藥≥1個月者污染維度組11例，性維度組9例；兩組患者癥狀維度獨立存在，與其他強迫癥狀維度之間無重疊。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、首次發(fā)病年齡、總病程、既往治療狀況等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。入組標準：（1）符合《疾病及有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（第十版）》強迫癥的診斷標準。（2）未曾服藥或已連續(xù)停藥≥1個月。（3）耶魯-布朗強迫量表（Y-BOCS）評分≥16分。（4）排除嚴重軀體疾病及其他精神疾病。

1.2治療情況 48例強迫癥患者均采用帕羅西汀治療，以10mg/d為起始治療量，后每3天遞增10mg/d，根據(jù)患者耐受情況及不良反應(yīng)進行調(diào)整，最大劑量為60mg/d，觀察8周。治療期間僅允許失眠者聯(lián)用唑吡坦或佐匹克隆片。

1.3評定工具 （1）Y-BOCS：包含10個項目，強迫思維和強迫行為各5項，采用0～4分的5級評分，總分越高，癥狀越嚴重。（2）漢密爾頓抑郁量表-17（HAMD17）：采用0～4分的5級評分，少數(shù)項目采用0～2的3級評分，評定患者最近1周的情況，總分越高，其抑郁程度越嚴重。（3）漢密頓焦慮量表（HAMA）：包括14個條目，采用0～4分的5級評分，評定患者最近1周的焦慮情緒。（4）藥物副反應(yīng)量表（TESS）：評定患者在藥物治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、嚴重度、癥狀與藥物的關(guān)系、是否采取措施等方面。評定由1名副主任醫(yī)師分別在治療前和治療后第4、8周末完成Y-BOCS，HAMD，HAMA和TESS的實施，以Y-BOCS治療前后的減分率來評定療效：Y-BOCS減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯進，25%～49%為進步，＜25%為無效。治療前及治療8周后分別查血常規(guī)、心電圖、腦電圖各1次。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示。組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1治療前兩組患者比較 污染維度組治療前Y-BOCS為（24.15±3.93），HAMD為（13.27±3.04），HAMA為（12.04±3.10），強迫行為發(fā)生率92.31%（24例）；性內(nèi)容維度組Y-BOCS為（23.55±3.99），HAMD為（15.68±4.76），HAMA為（16.32±3.44），強迫行為發(fā)生率36.36%（8例）。兩組患者基線Y-BOCS評分無顯著性差異（P＞0.05），性維度組HAMD、HAMA基線評分均顯著高于污染維度組（P＜0.05），強迫行為發(fā)生率明顯低于污染維度組（χ2=16.78，P＜0.05）。

2.2兩組患者治療后比較 見表1。

表1　兩組治療后Y-BOCS，HAMD，HAMA評分比較（x±s）

2.3兩組治療4、8周后Y-BOSC減分值與減分率比較 見表2。

表2　兩組治療4、8周后Y-BOSC減分值與減分率比較（x±s）

2.4兩組療效比較 治療4周后Y-BOCS減分率＞25%者污染維度組7例（26.9%），性維度組11例（50%），兩組差異明顯（χ2=5.07，P＜0.05）。治療8周后，污染維度組：痊愈1例，顯進8例，進步15例，無效2例，有效率92.31%，顯效率34.62%。性內(nèi)容維度組：痊愈4例，顯進10例，進步8例，有效率100%，顯效率63.64%。兩組顯效率差異顯著（χ2=4.02，P＜0.05）。

2.5TESS評定結(jié)果 不良反應(yīng)：惡心納差6例，口干8例，失眠2例，頭痛1例，便秘7例，出汗2例，心電圖ST段改變2例，輕度腦電圖異常3例。性功能障礙者19例，其中性維度組11例，污染維度組8例。

3　討論

本資料采取以癥狀維度來區(qū)分強迫癥亞型的方法，對帕羅西汀治療強迫癥的污染維度和性維度癥狀的療效進行探討。結(jié)果顯示帕羅西汀治療8周后無論是污染維度還是性維度患者的Y-BOCS評分均比治療前明顯下降（P＜0.05），有效率≥92%，說明帕羅西汀對這兩個維度的強迫癥狀均有效。療效差異既與入組標準、樣本來源、治療方法、藥物劑量、觀察時間、療效評價標準不同有關(guān)，也與強迫癥的異源性有關(guān)。

結(jié)果提示帕羅西汀對污染維度和性維度強迫癥狀的改善程度不同，無論是治療4周末還是8周末，性維度強迫癥Y-BOCS減分率均明顯高于污染維度強迫癥，帕羅西汀對性維度強迫癥的近期療效明顯優(yōu)于污染維度強迫癥。導致療效差異的原因有多方面：⑴污染維度強迫癥與性維度強迫癥可能屬于不同的臨床亞型，存在不同的病理機制，對藥物的治療反應(yīng)不完全相同。⑵性維度強迫癥患者治療前焦慮抑郁評分明顯高于污染維度強迫癥（P＜0.05），經(jīng)過帕羅西汀治療后，焦慮抑郁癥狀得以顯著改善，而焦慮抑郁緩解有助于提高患者對強迫癥狀的抵制和控制能力，從而降低患者的強迫評分。⑶大量研究［4］證明認知行為治療對強迫行為有明顯的效果，藥物更有利于控制強迫觀念，二組患者行為癥狀上的差異可能會導致其療效的差異。⑷SSRI類藥物對性功能的影響高達58%～73%［5］，本資料19例報告有性功能障礙的強迫癥患者中，性內(nèi)容維度的強迫癥患者占11例，帕羅西汀易致的性功能障礙似乎對強迫癥的性維度癥狀評分有利，一定程度上抵消了一部分與性有關(guān)的強迫意向和沖動。

強迫癥是一組異源性疾病，按癥狀維度分型進行臨床藥物研究是一個值得探討的方向。本資料提示帕羅西汀對性維度強迫癥的近期療效明顯優(yōu)于污染維度強迫癥，但受觀察時間短、樣本量偏小等因素影響，長期療效仍有待于證實。

1 滿常紅，陳微.強迫癥的研究進展.國外醫(yī)學精神病學分冊，1997，24（3）：144.

2 施明南，陳建明.帕羅西汀合并認知行為療法治療強迫癥的對照研究.中外醫(yī)療，2013，33（33）：112～114.

3 Leckman JF，Grice DE，Boardman J，et al.Symptoms of obsessivecompulsive disorder.Am J Psychiat，1997，154（7）：911～917.

4 黃芳芳，李占江，韓海英，等.認知行為治療聯(lián)合藥物治療強迫癥療效的meta分析.中國心理衛(wèi)生雜志，2013，27（9）：643～649.

5 陸永艷.抗抑郁藥對性功能的影響.臨床精神醫(yī)學雜志，2010，20（5）：354～355.

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作用單位： 310013 杭州市第七人民醫(yī)院（唐文新 朱丞 毛洪京 王奕權(quán) 陳致宇）322000 浙江省義烏市中醫(yī)醫(yī)院情志病科（陶明）