吳小青　陳　華　章樂(lè)鋒　張劍★

大黃治療創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征的臨床觀察

吳小青陳華章樂(lè)鋒張劍★

目的 觀察應(yīng)用大黃治療創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的臨床療效。方法 60例ARDS患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予常規(guī)治療方案：積極處理原發(fā)病灶、循環(huán)和呼吸支持、氧療、止血、輸液、輸血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療等；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用生大黃粉治療（大黃15 g加溫開(kāi)水150～300 ml浸泡，50～80ml鼻飼/次，2～4次/d）；兩組均治療5d。采用放射免疫分析試驗(yàn)（RIA）測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定白細(xì)胞介素1β（IL-1β）的水平；觀察兩組患者治療前后呼吸頻率（RR）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分的變化；比較兩組住院時(shí)間、住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時(shí)間及病死率。結(jié)果 治療前兩組患者TNF-α（ng/L）、IL-1β（ng/L）、RR（次/min）、PaO2/FiO2（mmHg，1mmHg=0.133kPa）、APACHE Ⅱ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3d后，兩組患者上述指標(biāo)明顯改善，觀察組［（TNF-α：（64±5）；IL-1β：（23±4）；RR：（25.7±1.8）；PaO2/FiO2：（278.3±14.1）；APACHEⅡ評(píng)分：（12.2±2.7）］和對(duì)照組（TNF-α：［（78±3）；IL-1β：（30±2）；RR：（30.2±2.8）；PaO2/FiO2：（262.3±13.8）；APACHEⅡ 評(píng)分：（16.3±7.4）］，兩組各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組住院時(shí)間（14.4±2.5）d、住ICU時(shí)間（8.4±1.9）d，與對(duì)照組比較時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），觀察組病死率（6.7%）與對(duì)照組病死率（16.7%）相比明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論 大黃治療創(chuàng)傷后ARDS患者能減輕機(jī)體炎癥及肺損傷，改善患者氧合及預(yù)后。

大黃 創(chuàng)傷 急性呼吸窘迫綜合征 中藥

急性肺損傷（ALI）/ 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一個(gè)臨床病理生理過(guò)程，是常伴隨在創(chuàng)傷、大手術(shù)或感染之后的臨床表現(xiàn)過(guò)程［1］。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）已成為嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染、大面積燒傷、創(chuàng)傷失血性休克致死的重要原因之一［2］。目前認(rèn)為，ARDS是由各種始動(dòng)因素如感染、創(chuàng)傷、休克等引起的肺部時(shí)空性炎癥反應(yīng)［3］，機(jī)體過(guò)度的、難以遏制的炎癥反應(yīng)是誘發(fā)ARDS的重要病因［4］。目前臨床對(duì)ARDS主要抗感染、機(jī)械通氣改善氧合等對(duì)癥治療，但病死率仍較高［5］。本研究中通過(guò)觀察大黃對(duì)ARDS的臨床療效，以期從中西醫(yī)結(jié)合角度探討其治療ARDS的有效方法，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2009年11月至2011年9月收入本院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，男35例，女25例；年齡18～87歲，平均（66.9±17.3）歲。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。兩組性別、年齡、既往史等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者或家屬的知情同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)北美呼吸病-歐洲危重病學(xué)會(huì)專家聯(lián)席評(píng)審會(huì)議（AECC）制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病，胸部影像學(xué)示雙側(cè)肺浸潤(rùn)影，符合肺水腫表現(xiàn)，肺動(dòng)脈楔壓＜18mmHg（1mmHg=0.133kPa）或臨床無(wú)左心室高壓；不論呼氣末正壓水平如何，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜200mmHg。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組原發(fā)疾病均有嚴(yán)重創(chuàng)傷者；年齡18～87歲者；符合AECC制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：未能按規(guī)定進(jìn)行各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)者；未能按規(guī)定用藥、無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效判定者。

1.4治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療方案即積極處理原發(fā)病灶、循環(huán)和呼吸支持、氧療、止血、輸液、輸血、聯(lián)合激素和抗生素抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用大黃，用法：大黃15 g加溫開(kāi)水150～300 ml浸泡，50～80ml鼻飼/次，2～4次/d，5 d為1個(gè)療程。

1.5檢測(cè)指標(biāo)與方法 于治療前和治療后1、3、6 d分別取全血3ml，離心分離血清1 ml，低溫保存，采用放射免疫分析試驗(yàn)（RIA）檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平。同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分等，并觀察兩組患者呼吸頻率（RR）、PaO2/FiO2的變化及住院時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，給出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及對(duì)應(yīng)的P值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后TNF-α、IL-1β、RR、PaO2/FiO2、APACHEⅡ評(píng)分的變化比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后TNF-α、IL-1β、RR、PaO2/FiO2、APACHEⅡ評(píng)分的變化比較（x±s）

2.2兩組住院時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率比較 見(jiàn)表2。

表2　兩組住院時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率比較（x±s）

3　討論

ARDS造成肺損傷的原因?yàn)榛罨膯魏?巨噬細(xì)胞釋放早期炎癥因子，主要是TNF-α、IL-1β，繼而導(dǎo)致其他介質(zhì)釋放，進(jìn)一步誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），使肺泡表面活性物質(zhì)消耗和失活［6］。TNF-α是一種重要的促炎細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)過(guò)程中起著始動(dòng)作用，是誘發(fā)ARDS的關(guān)鍵性炎癥介質(zhì)［7，8］。IL-1β可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加炎癥介質(zhì)釋放和血管通透性，導(dǎo)致肺水腫［9］。IL-6誘導(dǎo)急性期炎癥反應(yīng)，可加重肺損傷［10］。由于炎癥細(xì)胞因子持續(xù)大量的釋放，造成肺泡上皮細(xì)胞以及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，明顯增加毛細(xì)血管的通透性，造成肺內(nèi)通氣功能障礙，血液中二氧化碳分壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致腸功能的紊亂，而腸功能紊亂使腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素大量進(jìn)入血管而影響肺臟，進(jìn)而加重肺臟的病變［11，12］。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者臥床少動(dòng)，胃腸道功能障礙或衰竭，導(dǎo)致大量細(xì)菌、毒素淤積于腸腔內(nèi)，胃腸道黏膜糜爛、水腫，屏障功能破壞，細(xì)菌和毒素侵入系統(tǒng)，導(dǎo)致全身白細(xì)胞系統(tǒng)持續(xù)激活并釋放大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，促使ARDS的發(fā)生和發(fā)展［13］。由于ARDS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多種效應(yīng)細(xì)胞及細(xì)胞因子的參與，其機(jī)制未完全闡明，病死率仍高。對(duì)上述效應(yīng)細(xì)胞間的相互作用及其對(duì)細(xì)胞因子釋放的調(diào)控等問(wèn)題進(jìn)行深入研究，為ARDS防控提供重要參考。

研究表明，中藥對(duì)ARDS具有良好的防治作用［14］。在ARDS治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)ARDS患者常同時(shí)合并大便秘結(jié)、腹部脹滿、脈速、舌質(zhì)紅降、苔黃燥、屬于陽(yáng)明腑實(shí)證。大黃能夠保護(hù)胃腸黏膜屏障，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止細(xì)菌和毒素易位進(jìn)入血液循環(huán)，從而避免或減輕促進(jìn)SIRS發(fā)生發(fā)展的胃腸道機(jī)制［15］。大黃具有促進(jìn)胃腸黏膜血液循環(huán)，中和胃腸及循環(huán)內(nèi)毒素，減輕肺損傷，保護(hù)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的作用［16］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大黃聯(lián)合機(jī)械通氣能更有效地改善ARDS時(shí)動(dòng)脈血氧含量，降低血漿炎癥介質(zhì)的釋放［17］。

本研究顯示，采用大黃治療創(chuàng)傷后ARDS患者可縮短住院時(shí)間，降低病死率，且治療3 d起血清炎癥介質(zhì)TNF-α、IL-1β水平的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示大黃治療創(chuàng)傷后ARDS患者能通過(guò)抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，阻止中性粒細(xì)胞激活，有效阻止炎癥介質(zhì)的擴(kuò)增及其生物學(xué)作用的發(fā)揮，同時(shí)通過(guò)改善ARDS患者器官的微循環(huán)，增加血流量，提高組織攜氧能力，抑制高分解代謝狀態(tài)，減輕肺組織的炎癥反應(yīng)，改善ARDS患者的氧合。

1 向小衛(wèi)，湯彥.大黃聯(lián)合山莨菪堿治療創(chuàng)傷后急性肺損傷的療效.廣東醫(yī)學(xué)2013，34（1）：136～137.

2 施小燕，沈惠云，洪遠(yuǎn)，等.脂微球-前列腺素E1治療創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征療效評(píng)價(jià).中華創(chuàng)傷雜志，2002，18（10）.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（12）：706～710.

4 趙德龍，王美堂，何建，等. 急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的非機(jī)械通氣治療進(jìn)展.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（4）：363～366.

5 Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med，2004，32（3）：858～873.

6 張劍，張寧，徐俊龍，等.大黃聯(lián)用丹參注射液治療急性呼吸窘迫綜合征療效觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19（5）：263～265.

7 Xie GQ，Jiang JX，Chen YH，et al. Induction of acute hepatic injury by endotoxin in mice. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2002，1（4）：558～564.

8 Kim GY，Roh SI，Park SK，et al. Alleviation of experimental septic shock in mice by acidic polysaccharide isolated from the medicinal mushroom Phellinus linteus. Biol Pharm Bull，2003，26（10）：1418～1423.

9 Mayer J，Rau B，Gansauge F，et al. Inflammatory mediators in human acute pancreatitis：clinical and pathophysiological implications. Gut，2000， 47（4）： 546～552.

10 Hattar K，F(xiàn)ink L，F(xiàn)ietzner K，et al. Cell density regulates neutrophil IL-8 synthesis：role of IL-1 receptor antagonist and soluble TNF receptors. J Immunol，2001，166（10）：6287～6293.

11 Kopp R，Kuhlen R，MaxM.Evidence based medicine in the therapy of the acute respiratory distress syndrome.Intens Care Med，2006，28（3）：244.

12 Ik WA，McAnuhy R J，VersnelMA，et al.Short course dexamethasone treatment following injury inhibits bleomycin-induced fibrosis in rats. Thorax，2003，58（9）：765.

13 裴根倉(cāng)，劉云龍，汪勇.重度多發(fā)性創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征的治療.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（2）：122～124.

14 劉建新，余林中.中藥保護(hù)急性肺損傷作用機(jī)理研究進(jìn)展.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，32（6）：83～85.

15 陳德昌，景炳文，楊興易，等.大黃對(duì)危重癥患者胃腸道的保護(hù)作用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12（2）：87～90.

16 楊興易.中藥大黃與危重病防治.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000，7（1）：8.

17 李瑜，張林，褚海辰，等.大黃對(duì)家兔內(nèi)毒素性急性肺損傷的保護(hù)作用研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005，12（3）：173～176.

Objective To investigate the application of Rhubarb for acute respiratory stress syndrome after trauma（ARDS）in patients with clinical effi cacy. Methods 60 patients with ARDS were randomly divided into treatment group and control group with30 cases in each，the control group was given conventional treatment， ie. actively treating the primary disease，circulatory and respiratory support，oxygen therapy，hemostasis，infusion，transfusion，combined with hormone and antibiotic resistant infections，nutritional support and symptomatic treatment.；the treatment group in the conventional treatment were treated with combination of rhubarb treatment（rhubarb 15 g heating boiling water soak 150～300 ml，each time 50～80 ml feeding，daily 2～4 times）；the two groups were treated for 5d. Analysis was performed on the tests of radioimmunoassay（RIA）for determination of serum tumor necrosis factor alpha（TNF- α），enzyme linked immunosorbent assay（ELISA）for determination of interleukin 1 β（IL-1 β）level，two groups were observed before and after treatment in patients with respiratory rate（RR），oxygenation index（PaO2/FiO2），acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ（APACHE Ⅱ）score were compared between the two groups，hospital stay，stay in the intensive care unit（ICU）time，mortality rate. Results of the two groups before treatment（ng/L）of TNF- α，IL-1 β（ng/L），RR（/min），PaO2/FiO2（mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），APACHE Ⅱ score（score）there was no signifi cant difference（P＞0.05）. 3 d after treatment，the indice in both groups were signifi cantly improved，and the treatment group was improved signifi cantly better than the control group（TNF- α：64±5 vs 78±3，23±4 IL-1 β：30±2，RR：25.7±1.8 vs 30.2±2.8，PaO2/FiO2：278.3±14.1 vs 262.3±13.8，APACHE Ⅱ scores：12.2±2.7 vs 16.3±7.4，P＜0.05）. The treatment group's hospitalization time（d：14.4±2.5），length of stay in ICU（d：8.4±1.9）was signifi cantly shortened than in the control group（23.7±3.6，11.5±2.2）（P＜0.05），signifi cantly reduced mortality（6.7% vs 16.7%，P＜0.05）. Conclusion Rhubarb in the treatment of post-traumatic ARDS can reduce the infl ammation of generation，reduce lung injury，improve oxygenation and prognosis.

Rhubarb trauma acute respiratory distress syndrome traditional Chinese Medicine

323000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院