李克亞　李力更★　吳嘯波　吳國(guó)杰　王宏偉

手術(shù)治療 Fraser I型與Ⅱa型浮膝損傷的療效比較

李克亞李力更★吳嘯波吳國(guó)杰王宏偉

目的 比較浮膝損傷I型與Ⅱa型手術(shù)治療的臨床療效。方法 選取自2004年1月至2012年10月行內(nèi)固定手術(shù)治療浮膝損傷患者共80例。Fraser I型患者49例、Ⅱa型患者31例。對(duì)比兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 I型組的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、骨折愈合時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。80例患者隨訪8～26個(gè)月，平均15個(gè)月，I型和Ⅱa型的Karlstrom和Olerud功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率分別為82.9 %和76.2 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 I型術(shù)后療效優(yōu)于Ⅱa型浮膝損傷，但對(duì)Ⅱa型患者早期進(jìn)行韌帶、半月板的重建配合積極康復(fù)鍛煉仍可獲得滿意的療效。

浮膝損傷 骨折固定術(shù) 功能鍛煉

浮膝損傷系指同側(cè)肢體的股骨和脛骨同時(shí)發(fā)生骨折，使膝關(guān)節(jié)與其股骨和脛骨的連續(xù)性中斷，而失去穩(wěn)定性，又稱“漂浮膝”，是1975年由BLake和Mcbyde最早提出［1］。浮膝損傷多為高能量損傷，由于受傷時(shí)暴力大、失血量多，早期易并發(fā)失血性休克、脂肪栓塞等，亦極易發(fā)生骨折延遲愈合，不愈合，治療后易發(fā)生下肢的負(fù)重力線異常和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等不良后果，導(dǎo)致下肢嚴(yán)重功能障礙。為骨科醫(yī)生提出新的挑戰(zhàn)，同時(shí)I型與Ⅱa型浮膝損傷術(shù)后功能的比較國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道，故作者總結(jié)本院2004年1月至2012年10月期間手術(shù)治療的80例 Fraser I型與Ⅱa浮漆損傷患者臨床資料，比較浮漆損傷I型與Ⅱa型手術(shù)治療的臨床療效。

1　臨床資料

1.1一般資料 本資料共納入80例，其中男59例，女21例；年齡20～58歲，平均（27.6±3.5）歲。損傷部位：左側(cè)42例、右側(cè)38例。致傷原因：車禍45例、高處墜落21例、重物壓傷9例、其他5例。合并其他部位骨折25例。根據(jù)Fraser 等［2］，浮膝損傷分為2型，Ⅰ型：股骨干及脛骨干的損傷；Ⅱa型：脛骨平臺(tái)骨折和股骨干骨折。Ⅱb型：脛骨干和股骨髁骨折；Ⅱc型：股骨髁和脛骨平臺(tái)骨折。本組病例分為I型組49例、Ⅱa型組31例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。股骨側(cè)均采用髓內(nèi)釘固定；脛骨側(cè)I型組采用脛骨髓內(nèi)釘固定，Ⅱa型組采用空心拉力螺釘，外側(cè)支撐鋼板或雙鋼板內(nèi)外側(cè)同時(shí)固定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Fraser分型I型和Ⅱa型浮漆損傷診斷的患者；獲得隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性浮膝損傷的患者；Ⅱa型浮膝損傷脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅲ、Ⅳ型及非手術(shù)治療的患者；失訪者。1.2 手術(shù)方法 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，采用全身麻醉，術(shù)區(qū)消毒后鋪無菌手術(shù)巾。股骨側(cè)均采用帶鎖髓內(nèi)釘，復(fù)位骨折滿意后，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下使骨折達(dá)到接近解剖復(fù)位?；紓?cè)臀部墊高30°，健側(cè)肢體固定在外展屈曲位，取股骨粗隆頂點(diǎn)向下沿股骨軸線依次切開4cm皮膚、皮下組織、筋膜，分離臀大肌，顯露粗隆頂點(diǎn)開口部，用尖錐開口器擴(kuò)開近端，C臂X線機(jī)下復(fù)位滿意后穿入導(dǎo)針，依次順行擴(kuò)髓，取合適的股骨順行髓內(nèi)釘（常州康輝醫(yī)療器械公司）沿導(dǎo)針置入，在定位器下先后鎖入遠(yuǎn)近各兩枚螺釘，放置尾帽。I型浮膝損傷脛骨側(cè)采用脛骨帶鎖髓內(nèi)釘，患者平臥，屈膝90°，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下使閉合復(fù)位，于膝髕下做5cm縱行切口，切開皮膚，皮下組織，筋膜，縱行切開髕韌帶并向兩側(cè)牽拉，于脛骨結(jié)節(jié)上緣接近髕腱處用尖錐鉆開髓腔，插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，測(cè)量長(zhǎng)度后選用合適的脛骨髓內(nèi)釘（常州康輝醫(yī)療器械公司）置入，在定位器下先后鎖入遠(yuǎn)近各兩枚螺釘，放置尾帽。Ⅱa型浮膝損傷脛骨平臺(tái)骨折采用空心拉力螺釘，外側(cè)支撐鋼板或雙鋼板內(nèi)外側(cè)固定。無關(guān)節(jié)面塌陷及骨折無粉碎的患者，從髕骨上緣外側(cè)2.5cm向前下做弧形切口，至脛骨結(jié)節(jié)外緣，逐層切開至筋膜，經(jīng)外側(cè)半月板前角附著處切斷，一并行骨膜下剝離后，牽向外側(cè)，沖洗關(guān)節(jié)腔去除積液級(jí)碎骨塊后行螺釘固定，術(shù)后傷口內(nèi)置負(fù)壓引流管。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷及粉碎性雙髁骨折的患者，在膝前部髕骨外上旁作一單切口，斜向內(nèi)下由髕骨下緣中點(diǎn)至脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)逐層分離，外翻脛骨上端內(nèi)側(cè)皮瓣，顯露內(nèi)外側(cè)髁部骨折斷端處，清理骨折端后復(fù)位，復(fù)位滿意后用點(diǎn)狀固定鉗加壓，用克氏針臨時(shí)固定，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后以松質(zhì)骨螺釘或骨栓將雙髁固定為一體，內(nèi)側(cè)髁以有限接觸動(dòng)力加壓鋼板（LC-DCP）固定，外側(cè)髁以鎖定加壓鋼板固定。本資料有6例患者合并有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷，在治療骨折的同時(shí)，Ⅰ期行韌帶、半月板修補(bǔ)術(shù)。

1.3術(shù)后處理 兩組患者均在術(shù)后給予抗感染、消腫及支持治療并囑患者踝關(guān)節(jié)跖曲背伸活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后24h即開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)性收縮運(yùn)動(dòng)及CPM訓(xùn)練，術(shù)后2周開始部分負(fù)重行走鍛煉，根據(jù)情況6～8周逐漸負(fù)重行走。術(shù)后1、3、6個(gè)月來門診攝X線片，了解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)度。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間及肢體功能恢復(fù)情況，所有患者末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)采用Karlstrom和Olerud功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1　Karlstrom和Olerud功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

80例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪10～28個(gè)月，平均23.0個(gè)月。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間比較，I型組的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、骨折愈合時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；術(shù)后末次隨訪時(shí)I型組與 Ⅱa組按 Karlstrom和Olerud功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，I型組優(yōu)良率分別為82.9%和76.2%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。I型組與Ⅱa型分別各有1例術(shù)后切口表面感染，經(jīng)藥敏試驗(yàn)后給予敏感抗生素，定期換藥后愈合。兩組患者均未發(fā)生內(nèi)固定失敗和骨不愈合。

表2　I型組與Ⅱa型組患者術(shù)中及術(shù)后結(jié)果的比較

3　討論

浮膝損傷是同側(cè)肢體股骨和脛骨的多發(fā)性骨折，國(guó)內(nèi)外大部分學(xué)者沿用Fraser浮膝損傷分型［2］，但是Fraser 分型未包括合并膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷的情況。Szalay等［3］闡明了53%的浮膝傷患者伴有膝關(guān)節(jié)韌帶的松弛，這些患者術(shù)后有18%存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Ⅱ（a）大部分患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)韌帶與半月板的損傷，本資料中有6例患者Ⅰ期行膝關(guān)節(jié)韌帶與半月板修補(bǔ)術(shù)，獲得了較好的臨床療效。

非手術(shù)治療雖可避免手術(shù)并發(fā)癥，但骨折愈合后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況不佳。目前，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙趯?duì)浮膝損傷2處骨折同時(shí)行內(nèi)固定手術(shù)治療［4～6］。浮膝損傷治療中固定方法應(yīng)遵循MIPPO技術(shù)的原則，即固定牢固、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小［7，8］。浮膝損傷其長(zhǎng)骨干骨折部位應(yīng)首選髓內(nèi)釘固定［9］。交鎖髓內(nèi)釘在髓釘和長(zhǎng)骨組織之間有較為均勻的彈性應(yīng)力分布，更接近股骨與脛骨的生物力線，具有更好的對(duì)抗骨折旋轉(zhuǎn)、短縮和成角的作用。但Ⅱa浮膝損傷伴有脛骨平臺(tái)骨折，復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折固定時(shí)一般先通過后內(nèi)側(cè)切口對(duì)內(nèi)側(cè)柱復(fù)位，采用LC-DCP固定，再沿脛骨干外側(cè)面骨膜外放置支撐鋼板。在先固定股骨還是固定脛骨這一問題上，不同學(xué)者有不同的見解［9，10］。作者認(rèn)為無論是先固定股骨還是先固定脛骨，其缺點(diǎn)是優(yōu)先固定的一端缺少強(qiáng)有力的支撐，從而容易因斷端的晃動(dòng)而增加周圍軟組織醫(yī)源性損傷，特別是在處理伴有潛在血管、神經(jīng)損傷的患者時(shí)更易出現(xiàn)上述情況，而助手的配合使未固定端的不穩(wěn)定性影響了髓內(nèi)釘?shù)闹萌?，使術(shù)者的操作舒適度明顯降低。本資料所有患者均采用先固定股骨骨折，再固定脛骨骨折，因?yàn)楣晒堑姆€(wěn)定便于屈膝及脛骨內(nèi)固定物的置入，而且不易造成血管損傷，如有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷應(yīng)早期修復(fù)，避免后期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

本資料中Ⅱa組平均手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，與I型組相比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），由于Ⅱa組脛骨平臺(tái)骨折多累積關(guān)節(jié)面，術(shù)中需要撬起塌陷的關(guān)節(jié)面及植骨，復(fù)位存在一定困難，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，Ⅱa組脛骨平臺(tái)手術(shù)切口較長(zhǎng)，局部軟組織破壞嚴(yán)重，故術(shù)中出血量較高。

浮膝損傷常合并周圍韌帶及半月板不同程度的損傷。術(shù)前行膝關(guān)節(jié)CT及MRI并制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，對(duì)于嚴(yán)重的韌帶、半月板損傷，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行修復(fù)。半月板切除后易形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故不主張完全切除，應(yīng)盡可能修復(fù)。韌帶、關(guān)節(jié)囊、半月板是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，浮膝損傷中合并其損傷時(shí)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生，使膝關(guān)節(jié)的功能或穩(wěn)定性喪失。因此，對(duì)上述結(jié)構(gòu)的損傷必須予以治療。側(cè)副韌帶不完全損傷予以保守治療，完全損傷在行骨折內(nèi)固定時(shí)Ⅰ期修補(bǔ)。交叉韌帶起止點(diǎn)的髁間突骨折，如骨折塊較大，按骨折處理。采用鋼絲、螺釘?shù)裙潭?；如骨折塊較小難以固定，按韌帶損傷處理，行韌節(jié)重建牽引。

Ⅱa型浮膝損傷易累及膝關(guān)節(jié)，肢體的力線、固定的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)面的復(fù)位直接影響膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。本資料I 型組與Ⅱa型組患者的優(yōu)良率分別為82.9%和76.2%，I 型組患者術(shù)后療效優(yōu)于Ⅱa型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無論是I 型還是Ⅱa型浮膝損傷，早期的外科手術(shù)能使關(guān)節(jié)早期運(yùn)動(dòng)、防止軟組織攣縮、保持肢體長(zhǎng)度，在骨折愈合的同時(shí)促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的康復(fù)［11］。為避免膝關(guān)節(jié)伸膝障礙，術(shù)后早期應(yīng)采取以下措施：（1）股四頭肌的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，目的是對(duì)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生泵樣擠壓作用，能有效促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)潴留物質(zhì)吸收，預(yù)防粘連。（2）連續(xù)被動(dòng)型膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)功能鍛煉。（3）防止攣縮，股骨側(cè)與脛骨側(cè)內(nèi)固定術(shù)后，可使用彈力吊帶聯(lián)合膝關(guān)節(jié)助力主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。

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Objective To compare the clinical effi cacy of surgical treatment on fl oating knee Type I and Type IIA. Method We selected a total of 80 fl oating knee patients who were treated by internal fi xation from January 2004 to October 2012，in which 49 Fraser Type I and 31 Type IIA patients were included. Blood loss，operative time，healing time and postoperative functional recovery were compared between the two groups. Result The Type I group has shorter operative time，less intraoperative blood loss and shorter fracture healing time. The differences make sense statistically（P＜0.05）. The 80 patients were followed up for 8～26 months，an average of 15 months. Satisfactory rates of functional evaluation were respectively 82.9% and 76.2%. The difference makes sense statistically（P＜0.05）. Conclusion Postoperative effect of Type I fl oating knee is better that Type IIA. Nevertheless，after early reconstruction of ligament and meniscus on Type IIA patients，and combined with rehabilitation exercises，satisfying curative Results still can be achieved.

Floating knee injury Fracture fi xation Functional exercise

063000 河北省唐山市第二人民醫(yī)院