曹隆和　周　靜　林　森　陳崇喜

鼻竇炎患者鉤突變異的影像分析

曹隆和周靜林森陳崇喜

目的 探討鼻竇炎及非鼻竇炎患者鉤突變異的差異情況。方法 隨機(jī)選取2013年2月至8月126例鼻竇炎及130例非鼻竇炎患者的冠狀位CT資料，比較鼻竇炎組及非鼻竇炎組鉤突在其氣化、內(nèi)移、外移和肥大等的變異情況。結(jié)果 鼻竇炎組氣化、內(nèi)移、外移，肥大的發(fā)生率分別為3.2%、12.8%、7.9%、8.7%，非鼻竇炎組氣化、內(nèi)移、外移，肥大的發(fā)生率分別為2.3%、5.4%、6.2%、3.1%，鉤突內(nèi)移及肥大的發(fā)生率在鼻竇炎組與非鼻竇炎組差異顯著（P＜0.05），而氣化、外移組間比較無差異，總體變異發(fā)生率鼻竇炎組（33.3%）高于非鼻竇炎組（16.9%）。結(jié)論 鼻竇炎組鉤突總體內(nèi)移變異、肥大的發(fā)生率高于非鼻竇炎組，鼻竇炎患者鉤突總體變異為33.3%，較大一部分患者鉤突為正常，正常鉤突有重要的生理功能，內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中允許如條件允許應(yīng)盡量保留部分正常鉤突。

鼻竇炎 鉤突 體層攝影術(shù)

隨著功能性內(nèi)鏡鼻竇外科理論的建立和發(fā)展，鼻腔鼻竇解剖變異在鼻竇炎發(fā)病中的作用日益受到關(guān)注。鉤突是鼻腔外側(cè)壁的重要結(jié)構(gòu)，其解剖位置及其毗鄰關(guān)系是鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。鉤突的解剖變異可以引起竇口鼻道復(fù)合體通氣、引流障礙， 形成鼻竇炎，因此手術(shù)時(shí)切除病變的鉤突不僅可以去除鉤突本身的病變，而且在改善鼻道竇口復(fù)合體的引流、暴露手術(shù)視野、促使鼻竇炎的緩解和恢復(fù)方面具有重要的意義。

1　臨床資料

1.1一般資料 隨機(jī)選取2013年2月至8月本院126例鼻竇炎及130例非鼻竇炎患者的冠狀位CT資料，鼻竇炎組男68例，女58例；年齡23～65歲，平均37.6歲。臨床均有術(shù)前或術(shù)后病理證實(shí)；非鼻竇組男60例，女70例；年齡22～60歲，平均34.2歲。

1.2方法 比較觀察鼻竇炎組及非鼻竇炎組患者鉤突的變異情況：氣化、偏曲包括鉤突內(nèi)移［1］（鉤突角度α＜135°）、外移（鉤突角度α＞145°），和鉤突肥大鉤突骨質(zhì)增生致鉤突內(nèi)緣與中鼻甲外壁間距或鉤突上緣與篩泡下緣間距d≤2mm［1］）等。檢查前雙側(cè)鼻腔內(nèi)噴達(dá)芬霖噴鼻劑，擤出鼻腔分泌物，患者取仰臥頭過伸位行CT檢查，設(shè)備為飛利浦Brilliance 16排CT。冠狀面掃描自額竇-鼻前庭水平至后鼻孔，層厚5mm，層距5mm，鼻道竇口復(fù)合體區(qū)層距為2.5mm，高分辨率算法重建；骨窗（窗寬2000HU，窗位350HU）攝片觀察。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

鼻竇炎組氣化、內(nèi)移、外移（見圖1、圖2）、肥大的發(fā)生率分別為3.2%、12.8%、7.9%、8.7%，非鼻竇炎組氣化、內(nèi)移、外移、肥大的發(fā)生率分別為2.3%、5.4%、6.2%、3.1%，兩組鉤突內(nèi)移和肥大的發(fā)生率差異顯著（P＜0.05），總體變異發(fā)生率鼻竇炎組（33.3%）高于非鼻竇炎組（16.9%）。見表1。

圖1　左側(cè)鉤突外移

圖2　左側(cè)鉤突內(nèi)移，右側(cè)鉤突外移

表1　鼻竇炎組及非鼻竇炎組鉤突組變異發(fā)生率（n）

3　討論

本資料顯示鉤突氣化發(fā)生率為3%左右，與Bolger［2］等報(bào)道的發(fā)生率為4%相近。Saunders等通過對CT片同一部位竇口鼻道復(fù)合體的8個(gè)標(biāo)志點(diǎn)（包括鉤突與中鼻甲距離及鉤突與篩泡距離）數(shù)字化后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為鉤突偏曲與鼻竇炎無關(guān)［3］。而Yousem等［4］研究認(rèn)為鉤突角度越小，即鉤突越向內(nèi)偏曲，鼻竇炎越嚴(yán)重。鉤突肥大的發(fā)生率在兩組間差異顯著，可能與鉤突肥大影響中鼻道引流有關(guān)，鼻腔鼻竇的慢性炎癥也可以促使鉤突炎癥性增生肥大，進(jìn)而阻塞鼻竇引流、加重鼻腔及鼻竇炎癥。

本資料提示鉤突總體變異在鼻竇炎組相對較大，鉤突變異會(huì)導(dǎo)致鼻腔鼻竇引流狀態(tài)的改變。當(dāng)前鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作中，前組篩竇切除及上頜竇口開放常首先切除鉤突，盡管鉤突原本是正常的。Tuli等［5］研究鼻腔外側(cè)壁解剖變異發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎患者中較常見，但其他如腔局部感染、全身及環(huán)境影響等同為其他不容忽視的相關(guān)因素。鉤突的解剖變異可以引起竇口鼻道復(fù)合體通氣、引流障礙，繼發(fā)鼻竇炎，因此手術(shù)時(shí)切除病變的鉤突對促使鼻竇炎的緩解和恢復(fù)有重要意義。正常的鉤突在鼻腔具有重要的生理作用，而非單純一個(gè)解剖上的退化器官，內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中正常鉤突應(yīng)盡量保留。

鉤突矢狀位似屏風(fēng)樣位于中鼻道前面，呼吸氣流進(jìn)入鼻腔首先沖擊該區(qū)，所以此處是細(xì)菌的主要沉積區(qū)和變應(yīng)原的主要過濾區(qū)［6］。鉤突有保護(hù)前組鼻竇如篩泡、額隱窩的功能；同時(shí)亦保護(hù)上頜竇口，其尾端位于上頜竇口，對鼻腔吸入空氣起導(dǎo)向作用，以免空氣中塵埃細(xì)菌進(jìn)入上頜竇。Kennedy等［7］認(rèn)為前組篩竇因其解剖位置關(guān)系更容易有變應(yīng)原及細(xì)菌的沉積。鼻竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多方面的，故切除正常鉤突可使鼻竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)幾率增高，尤其是對于伴有變應(yīng)性鼻炎的患者［6］。鼻竇炎的病因非常復(fù)雜，對鼻竇炎病因?qū)W的認(rèn)識是一個(gè)整體的過程。除鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常外，呼吸道感染、呼吸道變態(tài)反應(yīng)也是主要的致病因素，而且這些因素經(jīng)?；祀s在一起。

現(xiàn)代鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)是鼻內(nèi)窺鏡直視下，清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流通道并盡可能保留鼻腔、鼻竇的基本結(jié)構(gòu)，以達(dá)到治愈的外科技術(shù)。作為鼻腔外側(cè)壁的基本結(jié)構(gòu)，正常的鉤突在手術(shù)中切除似乎與該基本內(nèi)涵相反。保留正常的鉤突即保留了鼻腔結(jié)構(gòu)和生理功能，而且減少了創(chuàng)面，即減少了醫(yī)源性的損傷。鉤突保留在較大程度上并不取決于鼻竇的病變范圍，而主要取決于鉤突的形態(tài)和病變程度。作者已經(jīng)嘗試在30°和70°內(nèi)鏡下對鉤突進(jìn)行不同程度的保留或重塑，結(jié)合系統(tǒng)全面、合理完善的綜合治療，并在先期患者上取得了良好的效果，認(rèn)為保留和重塑鉤突，在較多情況下均可以做到，從技術(shù)角度分析，難度并不大。只是開始由于習(xí)慣于0°鏡而改為30°和70°鏡下操作有些不適應(yīng)。因此，保留正常的鉤突需要更多的臨床病例及長時(shí)間的隨訪來驗(yàn)證。

1 李源，許庚，劉賢，等.鼻竇解剖及其變異與鼻竇炎和手術(shù)的關(guān)系.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，6（1）： 8～12.

2 Bolger WE， Butzin CA， Parsons DS，et al. Paranasal sinus bony anatomic variants and mucosal abnormalities： CT imaging analysis for endoscopic surgery. Laryngoscope， 1991，101 （1 Pt 1）： 56～64.

3 Saunders NC， Birchall MA， Armstrong SJ， et al. Morphometry of paranasal sinus anatomy in chronic rhinosinusitis： a pilot study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 1998，124（6）：656～658.

4 Yousem DM， Kennedy DW， Rosenberg S. Ostiomeatal complex risk factors for sinusitis： CT evaluation. J Otolaryngol，1991，20（6）：419～424.

5 Tuli IP，Sengupta S，Munjal S，et al. Anatomical variations of uncinate p rocess observed in chronic sinusitis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2013，65（2） ：157～161.

6 黃紅彥，高起學(xué)，魯濟(jì)貴.慢性鼻竇炎患者鉤突組織的超微結(jié)構(gòu)觀察.臨床耳鼻咽喉科雜志，1997，11（5）：206～208.

7 Kennedy DW.，Zenreich SJ，Rosenbaum AE，et al. Functional endoscopic sinus surgery.Theory and diagnostic evaluation.Archives of otorhinolary ngology，1985，111（9）：576～582.

Objective To explore the the variations of uncinate process between people with and without sinusitis from CT image. Method 125 patients with sinusitis and 130 without sinusitis were chosen from February to August 2013 in third affi liated hospital of WenZhou Medical University. Compare the anatomy variations of uncinate process such as ： pneumatisation of the uncinate process， inwardly and outwardly curved uncinate process，and large uncinate process. Result The incidence of pneumatisation， inwardly and outwardly curved uncinate process and large uncinate process in the sinusitis group are 3.2%、12.8%、7.9%、8.7% .In the non- sinusitis group the variations are2.3%，5.4%，6.2%，and3.1%correspondingly. There are remarkable difference from the respect of inwardly curved uncinate process and large uncinate process. The overall incidence of variations in the sinusitis group is higher than that of non- sinusitis group（33.3% versus 16.9%， with signifi cant difference）. Conclusion The inwardly curved uncinate process and large uncinate process in patients with sinusitis have the higher incidence than people without sinusitis.The The overall incidence of variations in the sinusitis group is 33.3%，that is， the uncinate process in many patients with sinusitis are normal. Since normal uncinate process have many important physiology functions， the preservation of normal uncinate process in endonasal endoscopic surgery is recommended.

Nasosinuitis Uncinate process Tomography

325200 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科