丁兒

不同麻醉方式在婦科腹腔鏡手術(shù)中的效果觀察

丁兒

目的 探討氣管插管全麻與硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果及不良反應(yīng)。方法 選取2014年1月至6月行婦科腹腔鏡手術(shù)的120例患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例，觀察組予硬膜外麻醉，對照組予氣管插管全麻。觀察氣腹開始前、氣腹后15min、術(shù)畢15min時血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）變化及不良反應(yīng)、并記錄術(shù)后患者的蘇醒時間、術(shù)中肌肉松弛程度及術(shù)畢患者清醒的情況下詢問記錄患者術(shù)中疼痛感受。結(jié)果 兩組患者麻醉前SBP、DBP、SpO2、PETCO2、HR均無顯著性差異（P＞0.05）；氣腹后15min，兩組SBP、DBP、PETCO2、SpO2、HR變化顯著性高于麻醉前（P＜0.05）；觀察組SBP、DBP、PETCO2、HR顯著性高于對照組，SpO2顯著性低于對照組（P＜0.05）。術(shù)畢15min后兩組SBP、DBP、PETCO2、SpO2、HR基本恢復(fù)術(shù)前水平。兩組患者的手術(shù)時間及氣腹時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組停藥-蘇醒時間為（5.77±4.21）min顯著性低于對照組的（8.27±5.33）min（P＜0.05）。觀察組肌肉松馳度為3級患者90%，顯著性高于對照組23.3%（P＜0.05）；但對照組疼痛分級為3級患者23.3%顯著性低于觀察組的80%（P＜0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為25%顯著性高于對照組的8.33%（P＜0.05）。結(jié)論 氣管插管下全麻或硬膜外麻醉均可用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉；硬膜外麻醉患者術(shù)后蘇醒較快，但全麻患者術(shù)中麻醉效果更好，安全系數(shù)更高。

氣管插管全麻 硬膜外麻醉 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)作為目前臨床上常見的微創(chuàng)手術(shù)方式，越來越多被用于治療婦科疾病，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［1］。麻醉方式的選擇對腹腔鏡手術(shù)的治療效果影響很大，目前常用的麻醉方法包括氣管內(nèi)插管全麻、硬膜外麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉等［2］，但何種麻醉方式效果最好仍存在爭議［3］。本文對應(yīng)用較廣泛的氣管插管全麻與硬膜外麻醉兩種不同麻醉方式在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果及不良反應(yīng)進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2014年1月至6月在本院行婦科腹腔鏡手術(shù)的120例患者，均無全麻和硬膜外麻醉的禁忌證，ASA評級為I～Ⅱ級。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例，觀察組：年齡23～55歲，平均年齡（33.6±11.2）歲。體重49～69kg，平均（56.8±11.5）kg。ASA I級35例、Ⅱ級25例。病程11d～8年。其中異位妊娠18例，子宮全切術(shù)12例，卵巢囊腫11例，子宮肌瘤剔除術(shù)8例，分離盆腔粘連5例，不孕癥探查6例。對照組：年齡22～56歲，平均年齡（34.1±12.1）歲。體重50～66kg，平均（56.5±9.4）kg。ASA I級37例、Ⅱ級23例。病程21d～8年。其中異位妊娠17例、子宮全切術(shù)14例、卵巢囊腫10例、子宮肌瘤剔除術(shù)7例、分離盆腔粘連6例、不孕癥探查6例。兩組患者在年齡、體重、ASA分級等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。兩組患者均對本項(xiàng)目知情，并簽署知情同意書。

1.2方法 兩組患者術(shù)前均禁食禁飲，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品 0.5mg；所有患者開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征。其中對照組給予全麻，采用芬太尼2～4μg/ kg，咪唑安定0.10～0.15mg/kg，丙泊酚2mg/kg，維庫溴銨 0.08～0.10mg/kg麻醉誘導(dǎo)，插管成功后連接麻醉機(jī)，用微泵持續(xù)注射丙泊酚6～10mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.5μg/（kg·min），每0.5h間斷靜脈注射維庫溴銨0.25～0.5mg/kg維持麻醉［4］。觀察組患者采用硬膜外麻醉，左側(cè)臥位，在 L2～3或L3～4行穿刺后置入硬膜外導(dǎo)管，首先注射2%碳酸利多卡因5ml 作為試驗(yàn)量，5～10min后觀察無不良反應(yīng)可再注射 2%碳酸利多卡因10～15ml；患者改為仰臥位，靜脈注射丙泊酚 2mg/ kg，按照 2～6mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注以維持麻醉；術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)行時間及阻滯平面適當(dāng)加注利多卡因。所有患者均常規(guī)吸氧，且于手術(shù)結(jié)束前5～10min停用丙泊酚［5］。

1.3觀察指標(biāo) 記錄麻醉前、氣腹后15min、術(shù)畢后15min時血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）變化及不良反應(yīng)、并記錄術(shù)后患者的蘇醒時間、術(shù)中肌肉松弛程度及術(shù)畢患者清醒的情況下詢問記錄患者術(shù)中疼痛感受。

1.4麻醉效果評價 肌肉松弛程度按照0～3級評價法評價，0級為肌肉緊張，3級肌肉完全松弛良好。疼痛反應(yīng)采用0～3級，即0級疼痛明顯，3級無疼痛［4］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組麻醉前后各時間點(diǎn)情況比較 見表1。

表1　兩組患者麻醉前后各時間點(diǎn)情況比較（x±s）

2.2兩組患者手術(shù)時間、氣腹時間及麻醉蘇醒時間比較 見表2。

表2　兩組患者手術(shù)時間、氣腹時間及麻醉蘇醒時間比較（x±s）

2.3兩組患者麻醉肌肉松馳程度及疼痛程度比較 見表3。

表3　兩組患者麻醉肌松程度及疼痛程度比較（n）

2.4兩組患者的不良反應(yīng)情況比較 觀察組術(shù)中10例患者出現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)慢，術(shù)中部分患者出現(xiàn)不適反應(yīng)（緊張表情，肌肉松馳度差，呻吟）；術(shù)后8例患者出現(xiàn)嘔吐，6例患者出現(xiàn)腰痛、心悸、氣促、腹脹痛。術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)患者15例，占25%。對照組術(shù)中處于安靜狀態(tài)，5例術(shù)后出現(xiàn)輕微咽喉腫痛，其余未見明顯不良反應(yīng)，術(shù)中、術(shù)后僅5例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為8.33%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著性高于對照組（P＜0.05）。

3　討論

腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用日益普遍，逐漸取代了傳統(tǒng)大部分開腹手術(shù)［6］。但其麻醉易受體位及人工氣腹的影響，尤其是人工氣腹的建立會導(dǎo)致膈肌被抬高、腹內(nèi)壓升高，最終影響患者的心、肺功能，且CO2可經(jīng)腹膜彌散入血導(dǎo)致血液處于高碳酸血癥狀態(tài)，影響血流動力學(xué)發(fā)生變化；病情較輕的患者可以耐受，但危重患者就容易受影響［7］。故腹腔鏡手術(shù)對麻醉方式選擇要求高，要求麻醉誘導(dǎo)迅速、術(shù)中鎮(zhèn)痛及肌肉松馳效果好、麻醉維持時間較長［8］。臨床上多選擇氣管插管全麻，因其可以保證術(shù)中患者良好的通氣且通過控制膈肌增加CO2排出［9］；近年來硬膜外麻醉的效果也逐漸得到認(rèn)同，且有文獻(xiàn)報道認(rèn)為比全麻的效果更好，認(rèn)為硬膜外麻醉可以減少手術(shù)對患者呼吸的影響［10，11］。因此臨床上對麻醉方式的選擇存在爭論，有學(xué)者認(rèn)為硬膜外麻醉安全經(jīng)濟(jì)，而全麻容易影響人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，影響患者呼吸功能且費(fèi)用較高［12］；但同時也有學(xué)者認(rèn)為硬膜外麻醉容易造成呼吸抑制，全麻臨床安全性更好，適合嚴(yán)重婦科疾病的腹腔鏡手術(shù)［13］。

本資料結(jié)果顯示對照組患者在形成氣腹后其SBP、SBP、DBP、SpO2、PETCO2及HR變化幅度較觀察組明顯小，且術(shù)中肌松程度明顯優(yōu)于觀察組，但對照組患者術(shù)后停藥－蘇醒時間較觀察組長，且疼痛分級為3級患者顯著少于觀察組?？赡茉?yàn)闅夤軆?nèi)插管全麻可有效促進(jìn)患者體內(nèi)產(chǎn)生的CO2排出，上調(diào)患者的血氧飽和度，減少高碳酸血癥的發(fā)生，因此氣管內(nèi)插管全麻的麻醉效果值得肯定。由于其需較大劑量的丙泊酚，所以術(shù)后蘇醒時間相對較長，且醫(yī)療費(fèi)用較高［14］。綜上所述，氣管插管全麻或硬膜外麻醉均適用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉；雖然硬膜外麻醉患者術(shù)后蘇醒較快不良反應(yīng)少，但全麻的術(shù)中麻醉效果更好，安全系數(shù)更高；患者需結(jié)合自己的實(shí)際情況選擇合適麻醉方式［15］。

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