周霞　成拾明★ 李巖　譚業(yè)雙　王玲麗

前葡萄膜炎患者的臨床特征及療效分析

周霞成拾明★ 李巖譚業(yè)雙王玲麗

目的 探討前葡萄膜炎的臨床特征、診斷和治療。方法 回顧性分析2011年7月至2013年6月57例前葡萄膜炎并接受住院治療患者的病例資料。結(jié)果 57例前葡萄膜炎患者中，特發(fā)性24例（42.11%），其中HLA-B27陽(yáng)性特發(fā)性前葡萄膜炎1例；強(qiáng)直性脊柱炎9例（15.79%）；Fuchs綜合征3例（5.26%）；病毒性8例（14.04%）；青睫綜合征5例（8.77%）；Behcet病4例（7.02%）；幼年型慢性關(guān)節(jié)炎1例（1.75%）；銀屑病1例（1.75%）；糖尿病性1例（1.75%）及人工晶狀體誘發(fā)1例（1.75%）。經(jīng)糖皮質(zhì)激素、非甾體藥物、睫狀肌麻痹劑，甚至免疫抑制劑治療后，多數(shù)前葡萄膜炎患者視力預(yù)后較好。結(jié)論 前葡萄膜炎病因和種類(lèi)繁多，易復(fù)發(fā)，正確診斷、合理及時(shí)的治療可提高視力、改善預(yù)后。

前葡萄膜炎 糖皮質(zhì)激素 臨床特征

葡萄膜炎是一類(lèi)常見(jiàn)的致盲眼病，葡萄膜炎中又以前葡萄膜炎最為常見(jiàn)，前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎，約占我國(guó)葡萄膜炎總數(shù)的45%～54%［1，2］?，F(xiàn)將于2011年7月至2013年6月將十堰市太和醫(yī)院眼科住院治療的57例前葡萄膜炎病例作回顧性分析，就其臨床特征、治療方案及預(yù)后進(jìn)行分析。作者主要將其作為一種獨(dú)立臨床類(lèi)型而非全葡萄膜炎所伴發(fā)的前葡萄膜炎進(jìn)行討論。

1　臨床資料

1.1一般資料 57例前葡萄膜患者中男31例，女26例；平均年齡（44.6±13.8）歲。單眼發(fā)病50例、雙眼發(fā)病7例。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，發(fā)病時(shí)眼紅、眼痛、畏光、流淚、既往診療經(jīng)過(guò)及效果，是否伴有全身性疾病等。常規(guī)進(jìn)行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡以及眼底檢查，對(duì)于懷疑Fuchs綜合征的患者詳細(xì)觀(guān)察雙眼前節(jié)改變，角膜后沉著物（KP）的性狀及分布、虹膜有無(wú)粘連、虹膜有無(wú)脫色素及有無(wú)晶狀體后囊下混濁等。對(duì)于有玻璃體改變的患者，如有條件在散瞳后進(jìn)行眼底檢查及熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，排除中間葡萄膜炎和全葡萄膜炎。所有患者均需進(jìn)行輔助檢查，包括血尿常規(guī)、肝腎功能、感染性疾病篩查（HIV、梅毒、肝炎）、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子、HLA-B27、抗核抗體等。胸部X線(xiàn)透視，部分患者行骶髂關(guān)節(jié)X線(xiàn)或CT檢查。

1.2治療方法 主要的治療藥物是糖皮質(zhì)激素滴眼液、睫狀肌麻痹劑和非甾體抗炎藥物滴眼液，另外對(duì)病毒性前葡萄膜炎加強(qiáng)抗病毒治療，繼發(fā)青光眼者給予降眼壓藥物。對(duì)于前葡萄膜炎進(jìn)展快且前房有較多滲出膜或者積膿的患者全身使用糖皮質(zhì)激素，通常為地塞米松10mg靜脈滴注，連續(xù)3d，后改為5mg連續(xù)3d，再根據(jù)具體情況改為口服強(qiáng)的松片或者停用全身糖皮質(zhì)激素。對(duì)于Fuchs綜合征，局部使用非甾體抗炎藥物滴眼液即可。對(duì)于糖尿病伴前葡萄膜炎患者，僅局部使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。對(duì)于Behcet病伴前葡葡萄膜炎患者，通常為強(qiáng)的松片1mg/Kg+環(huán)孢素膠囊3～5mg/（kg·d）口服，病情穩(wěn)定后逐漸減量。用藥前均告知患者使用糖皮質(zhì)激素及環(huán)孢素的副作用，口服環(huán)孢素的患者需簽署知情同意書(shū)，且定期復(fù)查肝腎功能。

2　結(jié)果

2.1前葡萄膜炎的病因類(lèi)型 見(jiàn)表1。

表1　前葡萄膜炎57例患者的病因分類(lèi)

2.2復(fù)發(fā)情況 在隨訪(fǎng)過(guò)程中共有16例（28.07%）患者復(fù)發(fā)，其中以HLA-B27陽(yáng)性的特發(fā)性前葡萄膜炎、Behcet病伴前葡萄膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎伴前葡萄膜炎、青睫綜合征最為多見(jiàn)。

2.3并發(fā)癥及其預(yù)后 大多數(shù)前葡萄膜炎經(jīng)及時(shí)有效的治療預(yù)后較好。本資料57例（64眼）患者中有49眼（76.56%）在治愈后，最佳矯正視力達(dá)到1.0。視力下降15眼（23.44%）。20眼繼發(fā)青光眼中18眼通過(guò)散瞳及降眼壓藥物均控制正常，2眼虹膜完全性后粘連，在行YAG激光虹膜周切后，眼壓控制在正常范圍。10眼出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障。主要影響最佳矯正視力的因素包括有并發(fā)性白內(nèi)障、瞳孔區(qū)殘留無(wú)法吸收的滲出物，繼發(fā)性青光眼，瞳孔閉鎖以及反應(yīng)性黃斑水腫等。

3　討論

本資料中特發(fā)性前葡萄膜炎所占比例最高，約42.11%，與鄭曰忠等［1］報(bào)道的48.3%較為接近；低于楊培增等［2］的68.9%，考慮與本資料中樣本量小有關(guān)。僅次于特發(fā)性前葡萄膜炎的為強(qiáng)直性脊柱炎15.79%，低于劉云霞等［3］所報(bào)道的25.6%。Fuchs綜合征3例（5.26%），遠(yuǎn)低于楊培增等［2］報(bào)道的18.3%。然而在劉云霞等［3］報(bào)道的223例前葡萄膜炎中未見(jiàn)有關(guān)于Fuchs綜合征的病例。Fuchs綜合征是我國(guó)常見(jiàn)的一種慢性非肉芽腫性虹膜睫狀體炎［2］，較有可能存在該種疾病的漏診及誤治，正如馬翠萍等［4］的研究中發(fā)現(xiàn)Fuchs綜合征誤診率達(dá)94.1%。該病主要表現(xiàn)為以虹膜脫色素為特征的單眼發(fā)病、虹膜睫狀體炎，有典型的中等大小或星狀的KP，主要呈彌漫性分布，虹膜脫色素（國(guó)人由于色素較多，很難出現(xiàn)虹膜異色改變）、不引起虹膜后粘連［5］，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)［6］。與其它類(lèi)型的葡萄膜炎治療有明顯不同，該病治療基本上不需要使用糖皮質(zhì)激素。局部及全身糖皮質(zhì)激素不但不利于緩解病情，反而給患者的生活及心理帶來(lái)巨大的壓力，因此眼科醫(yī)師應(yīng)重視Fuchs綜合征的正確診治。

9例強(qiáng)直性脊柱炎中有8例為男性患者，1例為女性患者，男女比例為8：1，與張中宇等［7］報(bào)道的8.5：1相似，遠(yuǎn)低于楊培增等［8］報(bào)道的的41：3。對(duì)于青壯年男性單眼前葡萄膜炎患者，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)腰骶部疼痛病史，并行腰骶部X 線(xiàn)或者CT檢查，減少漏診的發(fā)生。盡管女性患強(qiáng)直性脊柱炎的概率較小，但發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎的男女發(fā)生前葡萄膜炎的概率近似［7］。幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴前葡萄膜炎也是一種非常棘手的前葡萄膜炎，其發(fā)病年齡低，以前葡萄膜炎為主，起病隱襲，呈慢性過(guò)程，典型的表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的虹膜睫狀體炎、帶狀角膜變性和并發(fā)性白內(nèi)障三聯(lián)癥［9］。Behcet病伴前葡萄膜炎患者，短期全身激素的使用，病情可得到明顯改善，因此不少醫(yī)生認(rèn)為全身使用糖皮質(zhì)激素治療Behcet病伴前葡萄膜炎患者即可，但從遠(yuǎn)期看并不能改善預(yù)后，該病通常需聯(lián)合免疫抑制劑長(zhǎng)時(shí)間治療，盡管使用了糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，Behcet病伴葡萄膜炎的致盲率仍然達(dá)25%［10］。本資料中的4例Behcet病患者均給予口服強(qiáng)的松片聯(lián)合環(huán)孢素膠囊治療，2例病情控制良好，2例病情出現(xiàn)反復(fù)，目前仍在隨訪(fǎng)中，未停藥，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)者已有1年。

本資料中病毒性前葡萄膜炎占14.04%，與鄭曰忠等［1］的10.9%較為接近。角膜無(wú)病變的病毒性前葡萄膜炎極易導(dǎo)致誤診。其特點(diǎn)為，表現(xiàn)有口唇或眼瞼皰疹、角膜后羊脂狀KP、常呈三角形分布［11］、前房纖維滲出、前房積膿、前房出血，其中虹膜扇形性萎縮常是皰疹病毒感染的特征［12］。治療上在葡萄膜炎治療的基礎(chǔ)上加用抗病毒藥物。青睫綜合征是一種具有單眼反復(fù)發(fā)作、輕度非肉芽腫性睫狀體炎伴眼壓升高、房角開(kāi)放特點(diǎn)的特殊類(lèi)型前葡萄膜炎［13］，多發(fā)生于青壯年時(shí)期，好發(fā)于中年男性，眼壓升高可達(dá)＞50mmHg，出現(xiàn)羊脂狀KP，通常少于25個(gè)，不出現(xiàn)瞳孔后粘連［14］。局部充分使用糖皮質(zhì)激素，局部和全身使用降眼壓藥物，該病短期內(nèi)可得到治愈。

綜上所述，前葡萄膜炎治療關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)前葡萄膜炎的不同類(lèi)型，根據(jù)其病因、眼前段病變形態(tài)、并發(fā)癥及伴隨的全身癥狀的多樣性，采用合理及時(shí)的治療，大多可以為患者保留長(zhǎng)期有用視力。

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442000湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院（周霞 成拾明譚業(yè)雙 王玲麗）442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院（李巖）