叢麗嫻

蓬萊市人民醫(yī)院發(fā)熱伴血小板減少綜合征53例臨床分析

叢麗嫻

目的研究發(fā)熱伴血小板減少綜合征的流行病學和臨床特點，以提高對該病的認識。方法對蓬萊市人民醫(yī)院2011—2013年收治的53例發(fā)熱伴血小板減少綜合征的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果病例呈高度散發(fā)，以農(nóng)民（94.34％）為主，聚集性發(fā)病14例，6—9月為發(fā)病高峰。所有患者均發(fā)熱，主要癥狀為乏力、全身酸痛、納差和惡心，主要體征為腹股溝淋巴結(jié)腫大和觸痛（64.15％）、舌體及肢體震顫（58.49％）。實驗室檢查結(jié)果為發(fā)病早期WBC下降（94.34％）、PLT下降（88.68％）和嗜酸性粒細胞比例降低（98.11％），ALT、AST、乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶和空腹血糖升高以及蛋白尿。治愈39例，死亡14例（26.42％）。年齡偏大、既往有基礎疾病、發(fā)病后未及時診治以及有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者病情較重，病死率較高。結(jié)論早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，同時防止并發(fā)癥，加強消毒隔離和防護措施，可降低病死率。

血小板減少；發(fā)熱；流行病學研究

近幾年，山東省煙臺地區(qū)部分縣市相繼發(fā)現(xiàn)并報告多例發(fā)熱伴血小板減少綜合征，其中90％集中在萊州市和蓬萊市［1］?，F(xiàn)將我院收治經(jīng)實驗室確診的53例發(fā)熱伴血小板減少綜合征的臨床資料進行回顧性分析，并將結(jié)果報道如下。

1　對象與方法

1.1對象53例為蓬萊市人民醫(yī)院2011年5月—2013年10月收治的發(fā)熱伴血小板減少綜合征住院患者。

1.2診斷標準參照《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》［2］。

1.3病原學檢測由煙臺市疾病預防控制中心采用雙重探針引物FO-PCR法檢測血清中新型布尼亞病毒核酸［1］，檢測結(jié)果均為陽性。

1.4實驗室檢查所有患者檢測血、尿及大便常規(guī)、生化全套、血凝五項、肥達試驗、外斐試驗、肝炎病毒標志物、出血熱抗體和血培養(yǎng)等，并行X線胸片/CT、全身淺表淋巴結(jié)、腹部B超及心電圖等檢查。3例行骨髓穿刺并骨髓細胞學檢。

2　結(jié)果

2.1一般情況

2.1.1各年發(fā)病情況2011年25例，其中男20例，女5例。2012年10例，其中男6例，女4例。2013年18例，其中男12例，女6例。

2.1.2季節(jié)分布5月6例，6月10例，7月8例，8月12例，9月12例，10月5例。發(fā)病高峰主要集中在6—9月（42例），占全年總發(fā)病人數(shù)的79.25％。

2.1.3性別和年齡分布男38例（71.70％），女15例（28.30％），男女比為2.5∶1。53例年齡為37～81歲，平均年齡64.07歲。其中30～39歲1例，40～49歲3例，50～59歲14例，60～69歲17例，70～79歲15例，80歲以上3例。50～79歲46例（86.79％）。

2.1.4職業(yè)分布農(nóng)民50例（94.34％），退休人員3例（5.66％）。

2.1.5地區(qū)分布53例分布在全市7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和5個街道辦事處中的40個行政村，患者生活居住地為丘陵山區(qū)。其中有2起聚集性發(fā)病：2011年8月10日—9月8日劉溝鎮(zhèn)古梓莊發(fā)生5例聚集性發(fā)病，2013年8月25日—9月18日南王街道辦事處大丁家發(fā)生9例聚集性發(fā)病，其中2例一代病例死亡，1例二代病例死亡。無三代病例發(fā)生。

2.1.6接觸史所有患者發(fā)病前均無外地旅游或居住史，41例發(fā)病前有田間勞動史或矮草及灌木叢接觸史，2例發(fā)病前半個月有明確蜱蟲叮咬史，12例聚集性發(fā)病二代病例發(fā)病前4～11 d曾密切接觸過首例死亡患者的血液或體液。50％患者家中飼養(yǎng)牲畜和犬。

2.2臨床表現(xiàn)

2.2.1臨床癥狀患者均為急性起病，就診時間為發(fā)熱后1～12 d?；颊呔胁煌潭劝l(fā)熱，體溫38.0～39.5℃，熱型不規(guī)律。發(fā)熱持續(xù)4～15 d，持續(xù)發(fā)熱不退6例均為危重患者。主要癥狀為頭暈、頭痛、乏力和肌肉酸痛等感染中毒癥狀，以及納差、惡心和嘔吐等胃腸道癥狀。見表1。

表1　53例主要臨床癥狀及體征Table 1Main clinical signs and symptoms of 53 patients

2.2.2體征部分患者出現(xiàn)表情淡漠及反應遲鈍，38例（71.69％）淺表淋巴結(jié)腫大、壓痛。34例（64.15％）腹股溝淋巴結(jié)腫大、觸痛，以單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大多見（左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大6例，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大17例），雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)均腫大11例；腋窩淋巴結(jié)腫大2例；頸部淋巴結(jié)腫大1例；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大1例。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時間為發(fā)病第3～9天，31例（58.49％）主要表現(xiàn)為不同程度的舌、下頜以及四肢不自主震顫伴肌張力增高；巴彬斯基征陽性11例；抽搐7例；腦膜刺激征陽性3例。見表1。

2.2.3合并癥53例中合并基礎疾病者24例，其中高血壓8例，腦梗塞后遺癥6例，糖尿病2例，冠心病2例，慢性支氣管炎2例，肺癌術后1例，乳腺癌術后1例，卵巢癌術后1例，左側(cè)股骨頭壞死1例。

2.3實驗室檢查

2.3.1一般血液檢測入院時50例（94.34％）WBC和47例（88.68％）PLT均有不同程度下降，多呈進行性降低。檢測WBC為0.80×109/L～3.75×109/L，1例入院查WBC為25.04×109/L，考慮與感染有關。檢測PLT為28×109/L～84×109/L。52例（98.11％）嗜酸性粒細胞比例降低，其中嗜酸性粒細胞比例低至0％者為50例。貧血9例，入院輕度貧血1例，恢復期輕度貧血5例，中度貧血3例。

2.3.2尿常規(guī)檢測尿蛋白陽性37例，21例+～++，16例+++。尿潛血陽性22例，14例+～++，8例+++。尿沉渣檢測：紅細胞6例，白細胞5例，管型3例。

2.3.3生化檢測48例ALT升高（63～1205 IU/L），53例AST升高（61～2010 IU/L），53例乳酸脫氫酶（LDH）升高（214～3608 IU/L），45例肌酸激酶（CK）升高（245～2900 IU/L），41例肌酸激酶同工酶（CKMB）升高（26～180 IU/L）。其他主要異常生化指標：21例ALB降低，11例BUN升高，7例CRE升高，28例空腹血糖（GLU）升高（6.8～54.5 mmol/L）。低鉀血癥26例，低鈉血癥26例，低氯血癥19例。主要生化檢測異常指標見表2。

表2　53例主要生化檢測異常指標Table 2Main abnormal biochemical indexes of 53 patients

2.3.4血凝五項檢測5例凝血酶原時間延長，16例活化部分凝血活酶時間（APTT）延長，3例凝血酶時間延長，2例纖維蛋白原（FIB）升高，9例D-二聚體升高為5.34～67.65 μg/ml（參考值0～5.0 μg/ml）。

2.3.5其他檢測53例肥達試驗、外斐試驗、出血熱抗體檢測、肝炎病毒標志物和血培養(yǎng)均為陰性。痰培養(yǎng)真菌感染1例。3例行骨髓穿刺，骨髓細胞學檢查排除血液系統(tǒng)疾病。

2.3.6影像學37例心電圖異常，其中14例竇性心動過緩（最低心率45次/min），11例ST-T異常，3例T波改變，6例心房纖顫（最高心率為186次/ min），1例竇性心動過速（心率120次/min），1例房性早搏，1例室性早搏。X線胸片檢查提示支氣管炎18例，肺部感染8例，胸腔積液3例，肺氣腫1例。胸部CT提示肺部感染4例，肺氣腫3例，肺纖維化1例。腹部彩色多普勒超聲提示肝脾大15例，雙腎增大2例。1例顱腦CT提示右額葉及左放射冠區(qū)脫髓鞘改變，1例顱腦核磁提示右基底節(jié)區(qū)小缺血灶。

2.4治療主要給予對癥支持治療，補充足夠的液體、熱量和電解質(zhì)。嚴重消化道癥狀及意識障礙不能進食者應用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（康全力）鼻飼支持治療，1000 ml/d，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡?；颊呔o予利巴韋林靜脈滴注抗病毒治療，10 mg/（kg·d），2次/d。肝功能異常者應用甘草酸制劑進行保肝、降酶治療，根據(jù)病情相應給予果糖二磷酸鈉靜脈滴注（10 g/d，1次/d）以及環(huán)磷腺苷葡胺靜脈滴注營養(yǎng)心肌和強心治療（120 mg/d，1次/d）。消化道及肺出血者給予止血及對癥治療，肺部感染者應用第三代頭孢菌素，或聯(lián)合應用左氧氟沙星靜脈滴注抗感染治療。對于ALB偏低、PLT明顯下降及凝血功能障礙者靜脈輸注人血白蛋白、新鮮冰凍血漿、PLT和冷沉淀：其中26例靜脈輸注新鮮冰凍血漿，12例靜脈輸注人血白蛋白，6例靜脈輸注PLT，4例靜脈輸注冷沉淀。10例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和（或）體征患者靜脈輸注人免疫球蛋白。8例WBC顯著下降者應用粒細胞集落刺激因子。8例危重患者給予氣管插管和呼吸機輔助治療。

2.5轉(zhuǎn)歸臨床治愈或好轉(zhuǎn)出院39例，死亡14例（26.42％）。2011年死亡6例，其中男4例，年齡分別為57、61、69、73歲；女2例，年齡分別為66、74歲。2012年死亡3例，其中男1例，年齡81歲；女2例，年齡分別為66、77歲。2013年死亡5例，其中男2例，年齡分別為57、69歲；女3例，年齡分別為61、66、80歲。14例死亡原因：5例多器官功能衰竭，3例肺部感染，2例呼吸衰竭，2例肺出血，1例上消化道出血，1例彌漫性血管內(nèi)凝血。

3　討論

發(fā)熱伴血小板減少綜合征是由新型布尼亞病毒感染人體引起，以發(fā)熱伴WBC、PLT下降和多臟器功能損傷為主要臨床表現(xiàn)的新發(fā)傳染病。主要傳播途徑為蜱蟲叮咬，感染潛伏期一般為7～14 d，發(fā)病機制尚不十分明確，目前無特異性治療手段。本組研究顯示發(fā)病具有明顯季節(jié)性，每年5—10月為發(fā)病季節(jié)，其中6—9月為發(fā)病高峰，1—4月和11—12月無病例報告。這與蜱的活動高峰為4—9月［3］，5—10月為蓬萊市農(nóng)作物耕種、采摘、放牧的時節(jié)有關。本組94.34％為農(nóng)民，男性多見，推測與其暴露在蜱蟲生存環(huán)境機會多，感染風險高有關。只有2例有明確蜱蟲叮咬史，不排除存在其他傳播途徑的可能。

本組病例呈高度散發(fā)，地區(qū)分布相當廣泛，全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道辦事處均有發(fā)病。2起聚集性發(fā)病的12例二代患者曾接觸過首例急性期患者及其尸體血液和體液，接觸后4～11 d發(fā)病，其中1例二代患者死亡。因此推測感染潛伏期為4～11 d。近年來安徽省、江蘇省和湖北省都有人傳人聚集性發(fā)熱伴血小板減少綜合征疫情報道［4-7］。目前也證實急性期患者及尸體血液和血性分泌物具有傳染性，直接接觸可致感染［8］。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2013年8月25日—9月18日南王街道辦事處大丁家發(fā)生的9例聚集性發(fā)病，與首例患者密切接觸者中有2例新型布尼亞病毒核酸檢測陽性，無臨床癥狀，1周后復查新型布尼亞病毒核酸檢測均為陰性，可能為隱性感染者。

發(fā)熱為急性起病的主要首發(fā)癥狀，所有患者均發(fā)熱，危重者持續(xù)高熱，熱程長達10 d以上，與汪金生［9］報道一致。大部分患者伴頭暈、頭痛、乏力和全身肌肉酸痛等全身中毒癥狀，以及納差、惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。部分伴不同程度的器官出血。30例入院前出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)時間為發(fā)病第3～9天。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)越早，提示病情越重，預后差。淋巴結(jié)腫大為發(fā)熱伴血小板減少綜合征的明顯體征，本組中38例發(fā)病早期出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大，多見于單側(cè)腹股溝處淋巴結(jié)，大小為黃豆粒至花生粒，數(shù)量從1枚至5～6枚，部分融合，質(zhì)地中等，活動度好，壓痛明顯。腫大淋巴結(jié)局部皮膚紅腫，皮溫高。7 d左右局部皮膚紅腫消退，淋巴結(jié)壓痛緩解。腫大淋巴結(jié)消退緩慢，大部分患者發(fā)病15 d后各項實驗室指標恢復正常，腫大淋巴結(jié)仍未消退，提示淋巴結(jié)腫大具有重要臨床診斷價值。

本組顯示發(fā)病早期（發(fā)熱2 d內(nèi)）WBC和PLT均有不同程度降低，嗜酸性粒細胞比例降低明顯。PLT和嗜酸性粒細胞比例在病程10 d左右恢復正常，WBC上升多早于PLT，恢復速度較慢，15 d左右恢復正常。陳華忠等［10］報道及時應用粒細胞集落刺激因子治療，提高WBC，住院期間未發(fā)生肺部等細菌感染，值得借鑒。ALT、AST、LDH、CK和CKMB不同程度升高，AST升高水平顯著高于ALT，CK和CK-MB明顯升高，是心肌細胞受損較為嚴重的證據(jù)［11］。病情越重，ALT、AST、LDH、CK和CK-MB水平越高，病情進展越快，預后差。說明此5項指標的變化，能客觀直接反映病情發(fā)展的嚴重程度。多數(shù)患者有蛋白尿，但BUN和CRE輕度異常，隨著病情好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)、BUN和CRE很快恢復正常。提示腎實質(zhì)損傷較輕，無急性腎衰竭，與文獻報道一致［12］。28例（52.83％）GLU升高，考慮與病毒感染及機體應激反應有關。GLU越高，病情越危重。26例（49.06％）出現(xiàn)低鈉血癥，血鈉越低，病情越重。APTT延長較常見，F(xiàn)IB和D-二聚體升高見于危重患者。本組資料分析可得出，布尼亞病毒具有泛嗜性，侵犯血液系統(tǒng)及心、肝、腎、肺、消化道等臟器，可能是重癥患者多器官衰竭的原因［13］。何程程等［14］研究也證實發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒具有廣嗜性，可感染肝、肺、腎、子宮和卵巢等多器官以及免疫系統(tǒng)等來源的細胞系。

若治療及時，大多數(shù)發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者預后良好。本組患者10 d左右病情好轉(zhuǎn)，半個月左右各項臨床指標基本恢復正常，臨床治愈或好轉(zhuǎn)出院39例。近幾年各地監(jiān)測資料顯示平均病死率約12％，在個別地區(qū)甚至達到30％［4，15］。本組死亡14例（26.42％），均為年齡偏大，既往有基礎疾病以及發(fā)病后未及時診治者。入院時存在出血、凝血功能障礙、嚴重WBC及PLT減少、低白蛋白血癥、高水平ALT、AST、LDH、CK、CK-MB及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者更易發(fā)展為重癥，是重癥相關危險因素，預后差，病死率高。急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及多臟器功能衰竭是重癥患者死亡的主要原因。

發(fā)熱伴血小板減少綜合征為新發(fā)傳染病，臨床表現(xiàn)復雜，病情進展迅速，病死率高。在流行季節(jié)，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱的患者，應仔細檢查其淺表淋巴結(jié)，尤其是腹股溝淋巴結(jié)。動態(tài)觀察WBC、PLT、嗜酸性粒細胞比例、尿常規(guī)、肝功能和心肌酶水平，有助于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。同時做好健康教育宣傳，采取預防手段，醫(yī)務人員及陪護人員應加強個人防護。

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（2014-06-09收稿2014-08-19修回）

（責任編委王永怡本文編輯陳玉琪）

Clinical analysis of 53 patients with severe fever with thrombocytopenia syndrome in People's Hospital of Penglai city

CONG Li-xian
Department of Infectious Diseases，People's Hospital of Penglai，Penglai，Shandong 265600，China

ObjectiveTo investigate the prevalence and clinical features of severe fever with thrombocytopenia syndrome（SFTS）so as to improve the understanding of the disease.MethodsClinical data of 53 patients with SFTS treated in the People's Hospital of Penglai from 2011 to 2013 were analyzed retrospectively.ResultsSFTS was highly distributed with peak incidence from June to September.Peasants accounted for the largest proportion（94.34％），and spatial aggregation was found in 14 patients.All patients had fever，the main symptoms included fatigue，body pain，anorexia and nausea，and the main signs included inguinal lymph node enlargement and tenderness（64.15％），and the tongue and limbs tremor（58.49％）.Laboratory examination results showed that at the early stage of the onset，WBC（94.34％），PLT（88.68％）and eosinophilic granulocyte ratio（98.11％）decreased，ALT，AST，LDH，CK-MB and fasting blood glucose elevated，and proteinuria occurred.Thirty-nine patients were cured，and 14（26.42％）died.Patients with older age，presence of underlying diseases，failure to receive timely diagnosis and treatment after onset，and presence of respiratory symptoms have more severer condition，and higher mortality.ConclusionsEarly detection，early diagnosis and early treatment，prevention and treatment of complications，and strengthening the disinfection，isolation and protection measures，can help reduce the case fatality rate.

thrombocytopenia；fever；epidemiologic studies

分類號］R558.2［文獻標志碼］A［文章編號］1007-8134（2015）01-0032-04

265600，蓬萊市人民醫(yī)院感染科（叢麗嫻）