林海

保險(xiǎn)合同是誠(chéng)信合同，需要保險(xiǎn)人、投保人和被保險(xiǎn)人各方對(duì)于合同相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行充分的告知。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)格式條款進(jìn)行明確的提示和解釋，投保人則亦應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知義務(wù)，以便保險(xiǎn)人預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)并厘定保險(xiǎn)費(fèi)率。但是在實(shí)踐中，一些保險(xiǎn)公司經(jīng)常不履行對(duì)格式條款的告知義務(wù)，或者以投保人、被保險(xiǎn)人故意“未如實(shí)告知”為由解除保險(xiǎn)合同，拒不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。甚至有人說(shuō)，“告知義務(wù)”已經(jīng)成了保險(xiǎn)公司拒絕賠付的萬(wàn)能事由，對(duì)于投保人和被保險(xiǎn)人的利益造成了嚴(yán)重的侵害。

保險(xiǎn)公司對(duì)格式條款有解釋義務(wù)

保險(xiǎn)合同作為一種射幸合同，是保險(xiǎn)人（保險(xiǎn)公司）和投保人（公民、法人）之間關(guān)于承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的一種民事協(xié)議。投保人付出的是確定的保費(fèi)，轉(zhuǎn)移的是不確定的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)合同又是一種典型的格式合同，是由保險(xiǎn)人一方事先確定，且不須征求相對(duì)方意見(jiàn)，可以用一種固定的合同內(nèi)容向不特定的多數(shù)人反復(fù)適用的合同。

正是由于保險(xiǎn)合同中處處是格式條款，使得協(xié)議的簽訂具有預(yù)先性與非協(xié)商性，甚至使保險(xiǎn)合同中處處暗含不公平的條款。在設(shè)計(jì)條款方面，保險(xiǎn)人始終居于優(yōu)勢(shì)地位。因而，保險(xiǎn)合同的術(shù)語(yǔ)專業(yè)化強(qiáng)，基本條款及內(nèi)容相對(duì)復(fù)雜并含有大量的保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)，只有具有專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)人所熟知。因此，保險(xiǎn)公司有義務(wù)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款，特別對(duì)保險(xiǎn)合同中約定的有關(guān)保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的內(nèi)容、術(shù)語(yǔ)、目的以及適用等更應(yīng)向投保人作出解釋。

但是，從實(shí)踐中出現(xiàn)的情況來(lái)看，最終發(fā)生糾紛時(shí)，往往會(huì)就保險(xiǎn)公司是否執(zhí)行了告知義務(wù)而出現(xiàn)“公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理”的局面。保險(xiǎn)公司可以辯稱自己已經(jīng)履行了告知義務(wù)，而投保人由于自己的理解能力或認(rèn)知問(wèn)題，未能正確掌握格式條款的含義。而根據(jù)“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則，如果投保人想主張保險(xiǎn)公司在告知義務(wù)方面存在瑕疵，則需要舉證保險(xiǎn)公司“未做某事”，這顯然是非常困難的。這就導(dǎo)致實(shí)踐中出現(xiàn)了大量的糾紛，并且給人們留下了保險(xiǎn)“推銷時(shí)是孫子，索賠時(shí)是爺爺”的惡劣印象。

其實(shí)，現(xiàn)行法律對(duì)此并不是沒(méi)有規(guī)制的?！逗贤ā返?9條規(guī)定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請(qǐng)對(duì)方注意免除或限制其責(zé)任的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明?！备鶕?jù)這一規(guī)定，提供格式條款的一方必須遵循公平原則，對(duì)使用格式條款的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)盡到合理的提請(qǐng)注意和說(shuō)明義務(wù)。所謂合理的方式，可以是直接提示對(duì)方當(dāng)事人特定條款的內(nèi)容，也可以是在合同文本中以色彩、字體、黑線等方式作出醒目的標(biāo)志。提請(qǐng)注意的行為必須在訂立合同之前，并達(dá)到按通常的標(biāo)準(zhǔn)足以引起一般人注意的程度。

在實(shí)踐中，如果出現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員以欺詐的故意，讓投保人在對(duì)保險(xiǎn)條款不知曉的情況下，陷入錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，作出了違背其真實(shí)意愿的投保意思表示的情況，投保人應(yīng)當(dāng)有主張合同撤銷的權(quán)利。因?yàn)?，保險(xiǎn)人所承擔(dān)的解釋義務(wù)屬于“先履行義務(wù)”，投保人（被保險(xiǎn)人）的如實(shí)告知義務(wù)應(yīng)屬“后履行義務(wù)”。其先后之別體現(xiàn)在，如果保險(xiǎn)人未履行對(duì)格式條款的明確說(shuō)明義務(wù)，或者履行義務(wù)不符合約定的，作為后履行如實(shí)告知義務(wù)的投保人（被保險(xiǎn)人），享有先履行抗辯權(quán)。因此，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)合同中的專業(yè)術(shù)語(yǔ)條款，以及投保人詢問(wèn)的事項(xiàng)進(jìn)行逐一解釋。

更為重要的是，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)明確告知投保人（被保險(xiǎn)人），他們承擔(dān)著如實(shí)履行告知義務(wù)，以及不履行如實(shí)告知義務(wù)的法律后果。在許多案件中，如果保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員沒(méi)有對(duì)相關(guān)格式條款作出解釋，或者沒(méi)有對(duì)如實(shí)告知義務(wù)的重要性進(jìn)行說(shuō)明，那么相當(dāng)于以默示的方式，向投保人聲明“無(wú)須如實(shí)告知”。在這種情形下，投保人（被保險(xiǎn)人）不存在不如實(shí)告知的主觀過(guò)錯(cuò)心態(tài)——根據(jù)新修改的《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，對(duì)于投保單上記載回答的真實(shí)性，不承擔(dān)任何過(guò)失責(zé)任。

因此，保險(xiǎn)人有必要本著誠(chéng)實(shí)信用的原則，明確向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同主要條款和責(zé)任免除條款，特別是就投保人（被保險(xiǎn)人）違反如實(shí)告知義務(wù)的法律后果進(jìn)行解釋；而不能夠因?yàn)橥侗Ｈ耍ū槐ｋU(xiǎn)人）在不知所以的情況下，以未作如實(shí)告知為由，拒絕進(jìn)行理賠。然而，盡管法律理論如此，但是目前這類保險(xiǎn)糾紛仍然屢見(jiàn)不鮮。究其原因，在相關(guān)訴訟和仲裁進(jìn)程中，舉證責(zé)任規(guī)定不明——到底應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人證明已經(jīng)說(shuō)明如實(shí)告知義務(wù)及其法律責(zé)任，還是應(yīng)當(dāng)由投保人證明保險(xiǎn)人未作相關(guān)說(shuō)明，目前仍然存在爭(zhēng)議。許多學(xué)者對(duì)此提出了立法建議，然而遺憾的是保險(xiǎn)法和訴訟法修改的銜接并不充分，仍然有待進(jìn)一步完善和加強(qiáng)。

走出“未告知即不賠”的誤區(qū)

《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定了投保人的如實(shí)告知義務(wù)，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)履行告知義務(wù)。保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)，有理由對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)狀況熟悉、掌握，進(jìn)而決定承保并確定保險(xiǎn)費(fèi)率。如果投保人（被保險(xiǎn)人）不履行如實(shí)告知義務(wù)，這不僅違反了誠(chéng)信原則，而且影響了保險(xiǎn)人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)，最終導(dǎo)致保險(xiǎn)人承擔(dān)了額外的風(fēng)險(xiǎn)向被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金——我們知道，保險(xiǎn)作為一種基于大數(shù)法則、將社會(huì)資金集中起來(lái)抵御個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)的業(yè)務(wù)類型，假如保險(xiǎn)人因信息不對(duì)稱承擔(dān)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn)，勢(shì)必影響保險(xiǎn)人組織社會(huì)資金開(kāi)展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的積極性，一方面使保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展受阻，另一方面使一些極端社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法被保險(xiǎn)機(jī)制對(duì)沖，從而對(duì)社會(huì)整體和相關(guān)個(gè)體造成嚴(yán)重影響。

但是，這并不是在說(shuō)，一旦投保人（被保險(xiǎn)人）未告知存在的“隱患”，保險(xiǎn)人就可以不予賠付。根據(jù)現(xiàn)行保險(xiǎn)法，違反如實(shí)告知義務(wù)、導(dǎo)致保險(xiǎn)人豁免賠付義務(wù)，是有嚴(yán)格的構(gòu)成要件的。首先，投保人（被保險(xiǎn)人）未如實(shí)告知的，應(yīng)當(dāng)是重要事項(xiàng)。所謂的重要事項(xiàng)，是指《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定的、足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的事項(xiàng)。實(shí)際上，“重要”與否，取決于這一事項(xiàng)是否足以導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的發(fā)生。例如，某位被保險(xiǎn)人患有的心肺功能疾病，與其投保的駕駛事故之間，并不存在“一般人意義上”的因果關(guān)系，未如實(shí)告知其患有心肺功能疾病，即使因其在駕駛時(shí)病癥發(fā)作導(dǎo)致了駕駛事故，也不能因之豁免保險(xiǎn)人賠付駕駛事故保險(xiǎn)的責(zé)任。

其次，投保人的告知義務(wù)不是無(wú)限的；告知義務(wù)的范圍，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面詢問(wèn)的范圍為限。所謂有問(wèn)方答。保險(xiǎn)人沒(méi)有詢問(wèn)的問(wèn)題，投保人（被保險(xiǎn)人）作為非專業(yè)人士，即使知道這件事情與保險(xiǎn)事故可能存在潛在因果關(guān)系，也不需要作出回答或解釋。從另一方面來(lái)看，保險(xiǎn)人作為格式合同的制定人，如果未進(jìn)行書(shū)面詢問(wèn)，那么這一事項(xiàng)可以推定為非重要事項(xiàng)，投保人（被保險(xiǎn)人）不承擔(dān)告知義務(wù)，也不承擔(dān)證明已經(jīng)告知的義務(wù)。

第三，投保人（被保險(xiǎn)人）的未如實(shí)告知，應(yīng)當(dāng)基于故意或過(guò)失的主觀心理狀態(tài)。如果投保人（被保險(xiǎn)人）確實(shí)不知道或無(wú)法得知事實(shí)，仍然要求如實(shí)履行告知義務(wù)，則違反司法上不處罰“善意”的原則，也不符合《保險(xiǎn)法》第十七條的立法宗旨。例如，在一起投保索賠案件中，投保人患有隱藏性的遺傳病癥，但是這一病癥在未發(fā)作時(shí)，誰(shuí)也看不出端倪。投保人參加的普通體檢也查不出該癥。因此，他雖然有未履行如實(shí)告知義務(wù)的客觀事實(shí)，但是沒(méi)有不履行如實(shí)告知義務(wù)的故意或過(guò)失的主觀心態(tài)，因而保險(xiǎn)人不能以此豁免賠付義務(wù)。

最后，不如實(shí)告知的事項(xiàng)必須是保險(xiǎn)人所不知的事項(xiàng)。如實(shí)履行告知義務(wù)在于讓保險(xiǎn)人正確地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并確定保險(xiǎn)費(fèi)率。保險(xiǎn)人已知的，即不會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)估危險(xiǎn)的情況，如果仍然錯(cuò)估，那么應(yīng)由保險(xiǎn)人自己承擔(dān)后果，和投保人無(wú)關(guān)。例如，保險(xiǎn)人開(kāi)發(fā)了一款產(chǎn)品，專門針對(duì)位于礦區(qū)的工人提供保險(xiǎn)。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人已預(yù)先對(duì)礦工的肺部疾病有所判斷，因而在保費(fèi)方面有所考慮。這一情形即使被保險(xiǎn)人未作明確披露，也不會(huì)影響保險(xiǎn)人的承保與否。

整體上看來(lái)，保險(xiǎn)法上對(duì)于告知義務(wù)的規(guī)定，是基于公平原則和誠(chéng)信原則展開(kāi)的。在實(shí)踐中，準(zhǔn)確理解該條款的立法精神與宗旨，才能有效規(guī)范保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)條款履行明確說(shuō)明義務(wù)，正確指導(dǎo)投保人（被保險(xiǎn)人）對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的如實(shí)履行告知義務(wù)，從而避免保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人間索賠糾紛的發(fā)生。廣大保險(xiǎn)從業(yè)人員，也應(yīng)當(dāng)走出“專業(yè)性就等于給投保人設(shè)不賠付陷阱”的誤區(qū)。有時(shí)候，密密麻麻的格式條款和口若懸河似是而非的解釋，確實(shí)能夠一時(shí)讓投保人簽下保險(xiǎn)合同，以投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)為由，和舉證責(zé)任規(guī)則的不完備為漏洞，確實(shí)一時(shí)能夠豁免賠付義務(wù)；但是長(zhǎng)此以往，將導(dǎo)致投保人失去信心，最終傷害我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展——越來(lái)越多人選擇去香港購(gòu)買全球醫(yī)療保險(xiǎn)，或許就是一個(gè)信號(hào)。

與此同時(shí)，立法和司法部門也應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)前相關(guān)規(guī)則的模糊積極作出回應(yīng)。我們建議，加強(qiáng)保險(xiǎn)法實(shí)施細(xì)則和司法解釋的制定力度；明確保險(xiǎn)人承擔(dān)已說(shuō)明格式條款的舉證責(zé)任規(guī)則，明確保險(xiǎn)人解釋義務(wù)作為先履行義務(wù)的不可抗辯性，明確如實(shí)告知義務(wù)的邊界和例外情形。只有從以上幾個(gè)方面不斷完善相關(guān)立法，落實(shí)既有規(guī)則，才能切實(shí)保障投保人（被保險(xiǎn)人）的合法利益，支持保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展，并最終促進(jìn)保險(xiǎn)市場(chǎng)的誠(chéng)信、規(guī)范、法治和公正。