董咪娜等

[摘要] 目的 研究ICU患者下呼吸道院內(nèi)感染的細(xì)菌種類(lèi)及其耐藥性，為ICU患者下呼吸道院內(nèi)感染的診斷與治療提供依據(jù)。 方法 選擇2014年1～12月入住成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU且發(fā)生下呼吸道院內(nèi)感染的患者148例，采集其痰液標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌分離鑒定與藥敏實(shí)驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)并分析其下呼吸道院內(nèi)感染的細(xì)菌種類(lèi)及其耐藥性。 結(jié)果 所有148例下呼吸道院內(nèi)感染患者痰標(biāo)本經(jīng)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)鑒定，檢出病原菌185株，其中，真菌15株（8.11%），細(xì)菌170株（91.89%）。革蘭陰性菌141株（82.94%），革蘭陽(yáng)性菌29株（17.06%）。在所有檢出的病原菌中，位居前3位的革蘭陰性菌依次為肺炎克雷伯菌（28.82%）、銅綠假單胞菌（18.24%）、嗜麥芽窄食單胞菌（9.92%）。檢出革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌數(shù)量最多，約為所有檢出革蘭陽(yáng)性菌的79.31%。革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌對(duì)于抗生素多具有耐藥性，且多數(shù)菌株為多重耐藥菌株。 結(jié)論 及時(shí)檢測(cè)ICU下呼吸道院內(nèi)感染的細(xì)菌種類(lèi)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥情況，按照患者感染細(xì)菌種類(lèi)以及藥物敏感情況進(jìn)行積極有效的治療，能夠促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸，改善患者生命質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] ICU患者；下呼吸道院內(nèi)感染；細(xì)菌種類(lèi)；耐藥性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）09（b）-0162-04

入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者多數(shù)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，再加上侵入性診療與廣譜抗菌素的廣泛使用，致使耐藥細(xì)菌種類(lèi)逐漸增多[1]。資料顯示，在所有ICU院內(nèi)感染患者中，以下呼吸道感染為主，且多數(shù)患者表現(xiàn)為反復(fù)感染，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。為研究ICU患者下呼吸道院內(nèi)感染的細(xì)菌種類(lèi)及其耐藥性，為ICU患者下呼吸道院內(nèi)感染的診斷與治療提供依據(jù)，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）于2014年1～12月展開(kāi)ICU患者下呼吸道院內(nèi)感染的細(xì)菌種類(lèi)及其耐藥性研究，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇入住我院ICU且發(fā)生下呼吸道院內(nèi)感染的患者148例，男80例，女68例；年齡46～78歲，平均（58.5±1.5）歲；其中，慢性阻塞性肺疾病患者84例（56.76%），腦血管疾病患者26例（17.57%），嚴(yán)重創(chuàng)傷患者24例（16.22%），手術(shù)后患者14例（9.46%）；機(jī)械通氣患者79例（53.38%），氣管插管患者52例（35.14%），氣管切開(kāi)患者17例（11.49%）。下呼吸道院內(nèi)感染診斷符合下述情況之一：（1）患者發(fā)生咳嗽、咯黏稠痰、肺部濕啰音，且出現(xiàn)下屬癥狀之一者： ①發(fā)燒；②X線檢查肺部存在炎性浸潤(rùn)性病變；③嗜中性粒細(xì)胞和/或白細(xì)胞比例顯著增加。（2）慢性呼吸道疾病穩(wěn)定期發(fā)生急性感染，X線檢查肺部較入院時(shí)存在顯著變化或新病變，或存在病原學(xué)變化[3]。本研究均經(jīng)患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書(shū)，并報(bào)我院倫理委員會(huì)備案處理。

1.2 方法

1.2.1 痰液標(biāo)本的采集與處理 于氣管切開(kāi)或氣管插管內(nèi)以無(wú)菌吸痰管吸取痰液，并選取痰液標(biāo)本，經(jīng)鏡檢篩選，常規(guī)染色。每低倍視野中性粒細(xì)胞>25個(gè)與鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)的痰液標(biāo)本為合格標(biāo)本[4]。標(biāo)本獲取后需于10 min內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，并將合格痰標(biāo)本于培養(yǎng)基接種。將采集于人工氣道的下呼吸道分泌物進(jìn)行分離，分離病原菌濃度≥10 cfu/mL。連續(xù)2次分離到同一類(lèi)病原菌者納入細(xì)菌學(xué)診斷范圍。

1.2.2 細(xì)菌分離鑒定與藥敏實(shí)驗(yàn) 細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本常規(guī)分離，分離后經(jīng)BIOFOSUN微生物鑒定系統(tǒng)鑒定并行藥敏實(shí)驗(yàn)，鑒定細(xì)菌到種屬。按照1999年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）制訂的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定[5]。藥敏實(shí)驗(yàn)均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，試劑盒由上海同濟(jì)生物制品有限公司提供，質(zhì)控菌株選擇ATCC標(biāo)準(zhǔn)菌株。

2 結(jié)果

2.1 下呼吸道院內(nèi)感染病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比

所有148例下呼吸道院內(nèi)感染患者痰標(biāo)本經(jīng)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)鑒定，檢出病原菌185株，其中，真菌15株（8.11%），細(xì)菌170株（91.89%）；革蘭陰性菌141株（82.94%），革蘭陽(yáng)性菌29株（17.06%）。在所有檢出的革蘭陰性菌中，位居前3位的依次為肺炎克雷伯菌（28.82%）、銅綠假單胞菌（18.24%）、嗜麥芽窄食單胞菌（9.92%），總計(jì)達(dá)所有檢出革蘭陰性菌的56.98%。檢出革蘭陽(yáng)性菌共3種，依次為金黃色葡萄球菌（79.31%）、表皮葡萄球菌（13.79%）、糞場(chǎng)球菌（6.90%）。見(jiàn)表1。

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥情況

溶血不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)于青霉素等抗生素多數(shù)耐藥，耐藥菌株多在50%以上，且多數(shù)菌株為多重耐藥菌株；其中，溶血不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌對(duì)奈替米星、哌拉西林、亞胺培南、美羅培南等藥物極為敏感；此外，溶血不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南、舒巴坦極為敏感；大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟極為敏感；銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、舒巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟較為敏感；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林、舒巴坦、亞胺培南、美羅培南較為敏感；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)磺胺甲基異■唑極為敏感。見(jiàn)表2。

2.3 革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況

糞場(chǎng)球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、慶大霉素、紅霉素、苯唑西林、左氧氟沙星、四環(huán)素等抗生素多數(shù)耐藥，耐藥菌株≥50%，且多數(shù)為多重耐藥菌株。糞場(chǎng)球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧極為敏感。見(jiàn)表3。

3 討論

院內(nèi)感染是ICU患者發(fā)生并發(fā)癥以及死亡的重要原因[6]。資料顯示，ICU患者昏迷、機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、氣管插管是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因主要是侵入性操作導(dǎo)致ICU患者氣管與外部環(huán)境直接連通，呼吸道屏障遭到破壞，纖毛運(yùn)動(dòng)以及咳嗽反射嚴(yán)重削弱，呼吸道上皮損傷產(chǎn)生炎性反應(yīng)，并最終導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡[7]。龔書(shū)榕等[8]發(fā)現(xiàn)，ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，肺部感染的概率就越高。萬(wàn)自芬等[9]研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者機(jī)械通氣若延長(zhǎng)1 d，其出現(xiàn)肺部炎性反應(yīng)的概率則增加約1%。此外，昏迷狀態(tài)下，患者常易出現(xiàn)胃排空延遲、誤吸、反流，若患者并發(fā)意識(shí)障礙，不但誤吸率將大大增加，發(fā)生院內(nèi)感染的概率也將大大增加[10]。ICU收治的主要是危重癥患者，其特殊診療手段以及環(huán)境因素常易導(dǎo)致患者發(fā)生感染。作為治療重癥患者的重要場(chǎng)所，ICU內(nèi)濫用抗生素治療的現(xiàn)象非常普遍，其產(chǎn)生耐藥菌株的機(jī)會(huì)也更多[11]。通常情況下，合理應(yīng)用抗生素以及其他合理措施，均能夠避免或改善院內(nèi)感染的發(fā)生。但是，地區(qū)、醫(yī)院、治療對(duì)象、診療手段不同，其院內(nèi)感染也各不相同。在這種情況下，準(zhǔn)確判斷院內(nèi)感染的細(xì)菌種類(lèi)及其耐藥性，對(duì)于提高院內(nèi)感染治療效率，改善患者生命治療具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究中，ICU下呼吸道院內(nèi)感染患者多為革蘭陰性菌（82.94%）感染。在所有檢出的革蘭陰性菌中，位居前3位的依次為肺炎克雷伯菌（28.82%）、銅綠假單胞菌（18.24%）、嗜麥芽窄食單胞菌（9.92%）。革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌，約占所有革蘭陽(yáng)性菌的79.31%。其中，無(wú)論是革蘭陽(yáng)性菌還是革蘭陰性菌，對(duì)于大多數(shù)抗生素均具有較強(qiáng)的耐藥性。究其原因，主要是超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的產(chǎn)生。在接合作用下，ESBLs可以在細(xì)菌之間互相傳播，甚至導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生多重耐藥性[12-14]。在本研究中，多數(shù)檢出細(xì)菌對(duì)于青霉素類(lèi)以及頭孢類(lèi)抗生素具有極高的耐藥率，對(duì)于舒巴坦、哌拉西林等耐藥率也比以往研究顯著提高。大多數(shù)革蘭陰性菌對(duì)于3代頭孢菌素以及氨曲南的耐藥性也均出現(xiàn)較強(qiáng)的多重耐藥性。研究發(fā)現(xiàn)，3代頭孢菌素類(lèi)藥物的大量應(yīng)用在抑制革蘭陰性菌的同時(shí)，可以使革蘭陽(yáng)性菌過(guò)度生長(zhǎng)，且使用呼吸機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，革蘭陽(yáng)性菌生長(zhǎng)就越旺盛，具有多重耐藥性的金黃色葡萄球菌檢出率就越高[15-17]。究其原因，主要是由于細(xì)菌能夠產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），導(dǎo)致β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和細(xì)菌的親和力降低[18-20]。在本研究中，共檢出15株具有多重耐藥性的菌株。盡管金黃色葡萄球菌具有多重耐藥性，但是對(duì)于萬(wàn)古霉素以及替考拉寧均極為敏感[21]。

綜上所述，及時(shí)檢測(cè)ICU下呼吸道院內(nèi)感染的細(xì)菌種類(lèi)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥情況，按照患者感染細(xì)菌種類(lèi)以及藥物敏感情況進(jìn)行積極有效的治療，可促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸，改善患者生命質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-05-05 本文編輯：程 銘）