許雅芳等

[摘要] 本文回顧分析了2013年2月～2014年11月中國石油中心醫(yī)院磁共振室收治的3例微小肝癌患者的臨床資料，研究了微小肝癌的核磁共振成像（MRI）演變影像。結(jié)果顯示病灶的初始發(fā)現(xiàn)異常均是T2WI，隨病灶生長出現(xiàn)擴(kuò)散受限表現(xiàn)，由此可見MRI對檢出微小肝癌更具有優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 微小肝癌；核磁共振成像；回顧性分析

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）09（b）-0158-04

MRI evolution of 3 cases of micro hepatocellular carcinoma and literature review

XU Yafang WANG Chengjian▲ YANG Jingzhen ZHANG Yu HUO Yingjie ZHAO Yongqiang

Department of Magnetic Resonance Imaging， CNPC Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China

[Abstract] This paper retrospectively reviewed the clinical data of 3 cases of small liver cancer from February 2013 to November 2014 in CNPC Central Hospital， and small liver cancer evolution of MRI images was studied， and the results showed that， initial lesions were T2WI， with the growth of lesions， diffusion was limited， thus MRI has more advantages in the detection of small liver cancer.

[Key words] Small liver cancer； Magnetic resonance imaging； Retrospective analysis

小肝癌的定義國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)不一。以往曾將單發(fā)直徑≤2.0 cm的肝癌定為微小肝癌[1]。2011年《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》將瘤體直徑﹤1 cm定義為微小肝癌，1～3 cm稱為小肝癌[2]。筆者對3例（4個(gè)）微小癌灶的MRI演變影像進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

1.1 病例一

患者，男，47歲，因“腹脹”于2013年2月5日入院，入院診斷：乙肝。核磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)右肝0.4 cm微小點(diǎn)狀灶，磁共振T2加權(quán)像（T2WI）略高信號(hào)，磁共振T1加權(quán)像（T1WI）略低信號(hào)，動(dòng)脈期點(diǎn)狀強(qiáng)化（圖1a、b），門靜脈期等信號(hào)。2個(gè)月后（2013年4月7日），病灶增大為0.5 cm，形狀為結(jié)節(jié)狀，與之前不同的是病灶在門靜脈期廓清。4個(gè)月后（2013年8月5日），病灶大小增至0.9 cm（圖1c），增強(qiáng)后期可見的假包膜。上述3個(gè)時(shí)期的病灶在磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）均無擴(kuò)散受限，甲胎蛋白（AFP）值均正常。CT碘油造影可見該病灶有明確的碘油沉積。患者接受射頻消融治療，至今健在。

1.2 病例二

患者，男，48歲，因“消瘦、食欲減退”于2011年12月9日入院，入院診斷：乙肝、結(jié)節(jié)型肝癌。予結(jié)節(jié)型肝癌切除術(shù)，術(shù)后AFP由500 μg/L降至正常。2年后（2013年12月15日），患者AFP輕度升高（50 μg/L），MRI檢查右肝前葉上段發(fā)現(xiàn)0.3 cm微小灶，T2WI為略高信號(hào)（圖2a），DWI僅低b值為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，高度疑似癌灶。4個(gè)月后（2014年4月13日）復(fù)查，病灶增至0.5 cm，DWI低、高b值均為高信號(hào)（圖2b、c），增強(qiáng)掃描仍無強(qiáng)化（AFP值58 μg/L）。由于乏血供病灶，CT碘油造影不能提供幫助。即對病灶行經(jīng)皮無水酒精消融術(shù)（PEI），術(shù)后AFP隨即降至正常并持續(xù)一年半。之后，即2014年10月定期的AFP檢測值輕度升高（11 μg/L，正常值為 8 μg/L），隨即MRI復(fù)查發(fā)現(xiàn)右肝后葉下段0.6 cm典型癌結(jié)節(jié)，即T2WI略高信號(hào)，DWI低b值明顯高信號(hào)，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化（圖3 g～j），但門靜脈期無廓清，MRI診斷癌灶并行射頻消融治療，隨后AFP恢復(fù)正常（6 μg/L）。回顧之前系列MRI圖像發(fā)現(xiàn)：該病灶于2013年12月15日的MRI僅T2WI表現(xiàn)為局灶性略高信號(hào)的條索（圖3 a）（在此之前該部無異常）。2014年2月復(fù)查略有增大，大小約0.25 cm（圖3 b）。2014年4月13日復(fù)查，病灶已趨于結(jié)節(jié)形狀，約0.3 cm，但其他序列均無異常（圖3 c）。2014年8月15日復(fù)查T2WI病變較前增至0.5 cm，但病灶與鄰近的血管相連，并動(dòng)脈期、門靜脈期明顯強(qiáng)化（圖3d～f），DWI無擴(kuò)散受限，當(dāng)時(shí)MRI疑似動(dòng)-門靜脈的異常短路或繼發(fā)的血管瘤。整個(gè)期間（2013年12月15日～2014年9月30日）定期AFP檢測均正常（4～5 μg/L）。

a：微小癌灶，2013年12月T2WI顯示右肝前葉微小結(jié)節(jié)0.3 cm（占據(jù)1個(gè)橫切面）（箭頭）；b：2014年4月T2WI見結(jié)節(jié)增大（上下徑增大，占據(jù)2個(gè)橫切面）（箭頭）；c：2014年4月DWI（高b值）結(jié)節(jié)灶出現(xiàn)擴(kuò)散受限（箭頭）

1.3 病例三

患者，女，58歲，因“腹脹、腹痛伴消瘦”入院，入院診斷：乙肝、肝癌。經(jīng)射頻消融治療后AFP由>1000 μg/L降至30～50 μg/L，但始終不能恢復(fù)至正常，2013年5月5日MRI顯示位于肝頂?shù)陌┰畋憩F(xiàn)為治療后的凝固性壞死，但在右后葉下段見T2WI高信號(hào)微小結(jié)節(jié)0.3 cm（圖4 a），DWI低b值輕度高信號(hào)（圖4 b），多期增強(qiáng)無異常。2014年11月9日AFP增至780 μg/L，復(fù)查MRI，見原治療后的病灶區(qū)出現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，約2.3 cm。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，一年半之前檢出的右后葉下段微小灶增大至0.6 cm，T2WI、DWI、增強(qiáng)掃描均具有癌灶典型的影像表現(xiàn)（圖4c～f）。

a：微小癌灶，2013年5月T2WI顯示右后葉下段0.3 cm微小結(jié)節(jié)（箭頭）；b：2013年5月DWI（低b值）可見0.3 cm微小結(jié)節(jié)呈輕度擴(kuò)散受限（箭頭）；c：2014年10月T2WI顯示病灶增大至0.6 cm（箭頭）；d：DWI（高b值）示病變擴(kuò)散受限（箭頭）；e：ADC圖示病灶低值（箭頭）；f：增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期見病灶0.6 cm（箭頭）明顯強(qiáng)化

2 討論

3個(gè)病例共4個(gè)微小癌灶，其病灶MRI的演變表現(xiàn)不一，可歸納為如下特點(diǎn)：①4個(gè)病灶的初始發(fā)現(xiàn)異常均是T2WI，病灶大小均小于0.4 cm，最小者為不規(guī)則的條索形；②血供有兩種，即富血供和乏血供，其中，病例一病灶自小到大均為典型富血供；余下兩例中的2個(gè)病灶由乏血供逐漸演變?yōu)楦谎?；病例二中的另一個(gè)病灶由0.3 cm長至0.5 cm的演變過程中，始終是乏血供（可能仍屬于癌灶的乏血供階段）；③病變的DWI：病例一中，病灶增至0.9 cm仍無擴(kuò)散受限；余下3個(gè)病灶均表現(xiàn)為隨著病灶的生長而逐漸出現(xiàn)擴(kuò)散受限征并最先以低b值顯示；④影像學(xué)檢查結(jié)果與AFP值的關(guān)系：病例一的AFP始終正常；其余兩例中3個(gè)病灶均敏感，而在病灶微小階段即出現(xiàn)AFP的輕度升高。更值得注意的是，病例二中的一個(gè)病灶在0.5 cm時(shí)（富血供，DWI陰性）AFP仍在正常值范圍內(nèi)，而2個(gè)月后略高于正常（富血供，而DWI變?yōu)殛栃裕?/p>

微小肝癌的影像學(xué)搜尋及診斷中，MRI的綜合技術(shù)優(yōu)于多層螺旋CT，已被業(yè)內(nèi)認(rèn)可[3-6]。本組4個(gè)癌灶在MRI出現(xiàn)之初均表現(xiàn)為富水性，故得以在T2WI顯示，更小的病灶也可不表現(xiàn)為結(jié)節(jié)的形狀。飛利浦Achieua 3.0 T核磁共振系統(tǒng)具有更好的T2WI對比，因此發(fā)現(xiàn)微小病灶更具有優(yōu)勢。

肝癌灶的血供，典型為富血供，如病例一。但是，其“快退”及“假包膜”征是隨病灶增大才出現(xiàn)，不典型者表現(xiàn)為乏血供或肝動(dòng)脈及門靜脈雙期強(qiáng)化。對于乏血供者，有人研究認(rèn)為[7-9]，高級(jí)別增生性結(jié)節(jié)（dysplastic nodules，DN）在向早期肝癌轉(zhuǎn)化過程中存在中間過程，也就是在“結(jié)中結(jié)”出現(xiàn)之前為乏血供即門靜脈供血。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為[10]，乏血供癌灶的腫瘤細(xì)胞似乎是處于一種惰性的生物學(xué)行為狀態(tài)。本組有2個(gè)癌灶在更早期乏血供，而后為富血供，在影像表現(xiàn)上符合癌灶的演變規(guī)律；而病例二中右肝前葉上段病灶由0.3 cm增至0.5 cm仍舊為乏血供，消融治療后AFP隨即降至正常，盡管沒有組織學(xué)證實(shí)，但仍診斷為癌灶，這樣的早期癌灶究竟屬于發(fā)展演變的中間過程，還是固有性門靜脈供血？如果屬于前者，那么T2WI所表現(xiàn)的略高信號(hào)（富水）、DWI擴(kuò)散受限（細(xì)胞密集）則是這類早期癌灶的主要影像學(xué)征象。正因?yàn)樵诎┰钷D(zhuǎn)變形成中，肝細(xì)胞的癌變要早于血供的變化，近來學(xué)者們對微小肝癌的MRI研究普遍認(rèn)為，采用肝特異性造影劑在肝膽期（HBP）對乏血供微小肝癌的檢查和診斷優(yōu)于釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）[9，11-15]。

病例二中的右肝后葉下段的癌灶在10個(gè)月的MRI隨訪中，前5個(gè)月僅僅T2WI有異常改變，8～10個(gè)月時(shí)病灶出現(xiàn)肝動(dòng)脈、門靜脈兩期強(qiáng)化，這種影像特征符合早期癌灶的病理學(xué)研究[7-10]，即早期肝癌組織內(nèi)肝竇微血管化不完全（微血管形成數(shù)目較少或微血管形成不完善）和/或腫瘤組織內(nèi)門靜脈系統(tǒng)破壞不完全，而導(dǎo)致肝動(dòng)脈、門靜脈雙重供血的特殊影像表現(xiàn)。將本組中圖3 e、 f與圖3 i、 j對照，如果說2014年8月時(shí)的圖像提示是以門靜脈血供仍占優(yōu)勢，而2014年10月時(shí)的圖像則是以肝動(dòng)脈血供為主的病灶強(qiáng)化特點(diǎn)。

Kim等[12]對肝癌的影像與病理對照發(fā)現(xiàn)，12例≤1 cm癌灶無一例發(fā)生微血管侵犯（microvascular invasion，MVI），而1.1～2.0 cm者就有33%存在MVI，表明微小肝癌經(jīng)治療具有良好的預(yù)后。研究還認(rèn)為，≤1 cm癌灶若沒有典型的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化模式時(shí)，提示尚沒有發(fā)生MVI，此時(shí)最好的選擇與診斷標(biāo)準(zhǔn)是使用肝細(xì)胞特異性造影劑MRI檢查。

文獻(xiàn)研究證明，DWI作為重要的輔助手段用于小肝癌的診斷，可增加診斷的敏感性，但就其特異性而言，仍存在學(xué)術(shù)爭議[16-17]。特別在乏血供的小癌灶，DWI顯得更為重要。本組4個(gè)微小癌灶中，3個(gè)癌灶的擴(kuò)散受限是漸進(jìn)性的，也就是說癌灶的細(xì)胞密集度隨生長而逐漸增加，AFP值也隨之輕度升高，后者說明癌灶內(nèi)尚未分化的肝細(xì)胞在分泌一定量的AFP；病例一既無擴(kuò)散受限，也無AFP值得升高，是否癌灶內(nèi)沒有足夠的尚未分化的肝細(xì)胞，還是其他什么原因，值得深入研究。也有近期研究認(rèn)為，使用肝特異性對比劑進(jìn)行動(dòng)態(tài)灌注增強(qiáng)、HBP期結(jié)合T2WI診斷小肝癌，此時(shí)DWI沒有更多的益處[14]。文獻(xiàn)介紹[18]，低b值圖由于肝實(shí)質(zhì)中血管背景均呈信號(hào)丟失而易于凸顯病灶，因此搜尋較小的癌灶要優(yōu)于T2WI。但本組4個(gè)癌灶T2WI對其卻均有較高的敏感性，這或許可歸于病灶中富水成分多于細(xì)胞成分之故。

關(guān)于微小肝癌AFP值，可因不同患者而異，實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，AFP處于正常值，而隨訪中突然輕微升高時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行MRI檢查。本組4個(gè)微小癌灶演變中的MRI表現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)有如下提示：①微小肝癌影像學(xué)檢出與診斷不同于大肝癌甚至小肝癌；②對于肝癌高危人群需采取AFP（應(yīng)重視檢驗(yàn)值的輕微升高）加高場強(qiáng)MRI的定期隨訪復(fù)查；③應(yīng)密切關(guān)注T2WI（壓脂肪）上的微小高信號(hào)病變及DWI所見；④T2WI、DWI（低、高b值）、細(xì)胞外對比劑多期掃描三者是必需的組合，若使用肝細(xì)胞特異性對比劑更易于乏血供癌灶的檢出和定性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊廣順，楊寧.肝臟深部微小肝癌的處理[J].中國實(shí)用外科雜志，2006，26（9）：664-665.

[2] 衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）[J].臨床肝膽病雜志，2011，27（11）：1141-1159.

[3] Park MJ，Kim YK，Lee MW，et al. Small hepatocellular carcinoma：Improved sensitivity by combining gadoxetic acid-enhanced and diffusion-weighed MR imaging patterns [J]. Radiology，2012，264（3）：761-770.

[4] Hwang J，Kim SH，Lee MW，et al. Small（≤2.0 cm）hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease：comparison of gadoxetic acid-enhanced 3.0T MRI and multiphasic 64-multirow detector CT [J]. Br J Radiol，2012，85（7）：e314-e322.

[5] 楊正漢，周誠，陳敏，等.肝臟發(fā)育不良結(jié)節(jié)癌變的CT、MRI評價(jià)[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38（5）：494-498.

[6] 楊景震，王成健，霍英杰，等.3.0T MR檢出和診斷﹤1.0 cm微小肝癌應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2014，30（8）：1415-1418.

[7] 韋立新，石懷銀.肝癌前病變與高分化肝癌的病理診斷與鑒別[J].中華病理學(xué)雜志，2006，35（2）：117-118.

[8] Kim SH，Lee WJ，Lim HK，et al. SPIO-enhanced MRI findings of well-differentiated hepatocellular carcinomas：correlation with MDCT findings [J]. Korean J Radiol，2009， 10（2）：112-120.

[9] Motosugi U，Bannas P，Sano K，et al. Hepatobiliary MR contrast agents in hypovascular hepatocellular carcinoma [J]. J Magn Reson Imaging，2015，41（2）：251-265.

[10] 胡敏霞，趙新明，周純武.高分化肝癌的MSCT表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2012，27（2）：186-189.

[11] Yu MH，Kim JH，Yoon JH，et al. Small （≤1 cm） Hepatocellular carcinoma：diagnostic performance and imaging features at gadoxetic acid-enhanced MR imaging [J]. Radiology，2014，271（3）：748-760.

[12] Kim MJ，Lee M，Choi JY，et al. Imaging features of small hepatocellular carcinomas with microvascular invasion on gadoxetic acid-enhanced MR imaging [J]. Eur J Radiol，2012，81（10）：2507-2512.

[13] Choi JY，Lee JM，Sirlin CB，et al. CT and MR imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma：Part I.Development， growth， and spread：key pathologic and imaging aspects [J]. Radiology，2014，272（3）：635-654.

[14] Zhao XT，Li WX，Chai WM，et al. Detection of small hepatocellular carcinoma using gadoxetic acid-enhanced MRI：is the addition of diffusion-weighted MRI at 3.0 T beneficial？ [J]. J Dig Dis，2014，15（3）：137-145.

[15] Ichikawa S，Ichikawa T，Motosugi U，et al. presence of a hypovascular hepatic nodule showing hypointensity on hepatocyte-phase image is a risk factor for hypervascular hepatocellular carcinoma [J]. J Magn Reson Imaging，2014， 39（2）：293-297.

[16] Le Moigne F，Durieux M，Bancel B，et al. Impact of diffusion-weighted MR imaging on the characterization of small hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver [J]. Magn Reson Imaging，2012，30（5）：656-665.

[17] Lim KS. diffusion-weighted MRI of hepatocellular carcinoma in cirrhosis [J]. Clin Radiol，2014，69（1）：1-10.

[18] Bittencourt LK，Matos C，Coutinho AC. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the upper abdomen：Technical issues and clinical applications [J]. Magn Reson Imaging Clin N Am，2011，19（1）：111-131.

（收稿日期：2015-03-26 本文編輯：任 念）